Перечень дефектов и размер экономии средств страхового платежа по ОМС и санкций, предъявляемых фондом к страховщику по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи (медицинских услуг) (приложение к договору о финансировании обязательного медицинского страхования граждан в Московской области)

ПЕРЕЧЕНЬ

ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕР ЭКОНОМИИ СРЕДСТВ СТРАХОВОГО ПЛАТЕЖА

ПО ОМС И САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ФОНДОМ К СТРАХОВЩИКУ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

--------T-----------------------------------------T-----------------------¬

¦Код    ¦Вид дефекта                              ¦Финансовые             ¦

¦дефекта¦                                         ¦санкции                ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦1      ¦Нарушение договорных обязательств:       ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦1.1    ¦Нарушение сроков представления           ¦50% базовой суммы <***>¦

¦       ¦документации, актов экспертного контроля ¦за каждый день         ¦

¦       ¦СМО (в том числе по разбору жалоб) и др. ¦просрочки              ¦

¦       ¦по запросу Фонда                         ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦1.2    ¦Представление в Фонд регистра учета      ¦20-кратный размер      ¦

¦       ¦выданных полисов ОМС и/или списков       ¦базовой суммы          ¦

¦       ¦застрахованных граждан,                  ¦                       ¦

¦       ¦не соответствующих требованиям Фонда     ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦1.3    ¦Невозвращение в установленном порядке    ¦5-кратный размер       ¦

¦       ¦неиспользованных бланков полисов ОМС     ¦базовой суммы          ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦2      ¦Невыявленные дефекты оказания медицинской¦                       ¦

¦       ¦помощи:                                  ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦2.1    ¦Ненадлежащее и несвоевременное выполнение¦135% стоимости         ¦

¦       ¦необходимых пациенту диагностических     ¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦и (или) лечебных мероприятий, оперативных¦                       ¦

¦       ¦вмешательств, повлекшее ухудшение        ¦                       ¦

¦       ¦состояния здоровья пациента, в том числе ¦                       ¦

¦       ¦инвалидизацию пациента или летальный     ¦                       ¦

¦       ¦исход                                    ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦2.2    ¦Невыполнение необходимых пациенту        ¦135% стоимости         ¦

¦       ¦диагностических и (или) лечебных         ¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦мероприятий, оперативных вмешательств,   ¦                       ¦

¦       ¦приведшее к ухудшению состояния здоровья ¦                       ¦

¦       ¦пациента, в том числе к инвалидизации    ¦                       ¦

¦       ¦пациента, летальному исходу              ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦2.3    ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦125% стоимости         ¦

¦       ¦или невыполнение необходимых пациенту    ¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦диагностических и (или) лечебных         ¦                       ¦

¦       ¦мероприятий, оперативных вмешательств,   ¦                       ¦

¦       ¦приведшее к удлинению сроков лечения     ¦                       ¦

¦       ¦в амбулаторно-поликлинических условиях   ¦                       ¦

¦       ¦или в стационаре                         ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦2.3.1  ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦25% стоимости          ¦

¦       ¦или невыполнение необходимых пациенту    ¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦диагностических и (или) лечебных         ¦                       ¦

¦       ¦мероприятий, оперативных вмешательств в  ¦                       ¦

¦       ¦стационаре, в амбулаторно-поликлинических¦                       ¦

¦       ¦условиях (в том числе в условиях дневного¦                       ¦

¦       ¦стационара)                              ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦2.4    ¦Выполнение неоправданных с клинической   ¦120% стоимости         ¦

¦       ¦точки зрения исследований и вмешательств,¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦приведшее к удлинению сроков лечения,    ¦                       ¦

¦       ¦удорожанию стоимости лечения             ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦2.5    ¦Выполнение неоправданных с клинической   ¦135% стоимости         ¦

¦       ¦точки зрения исследований и вмешательств,¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦приведшее к осложнениям, удорожанию      ¦                       ¦

¦       ¦стоимости лечения                        ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦2.6    ¦Преждевременное с клинической точки      ¦125% стоимости         ¦

¦       ¦зрения прекращение лечения               ¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦при недостижении клинического эффекта    ¦                       ¦

¦       ¦и/или утяжелении течения заболевания     ¦                       ¦

¦       ¦(кроме документально оформленных случаев ¦                       ¦

¦       ¦прекращения лечения по инициативе        ¦                       ¦

¦       ¦пациента)                                ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦2.7    ¦Возникшие в период лечения больного      ¦120% стоимости         ¦

¦       ¦в медицинском учреждении травмы, ожоги,  ¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦внутрибольничная инфекция и другие       ¦с момента возникновения¦

¦       ¦состояния, расцениваемые как ятрогения   ¦осложнения             ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦2.8    ¦Повторное обоснованное обращение пациента¦115% стоимости         ¦

¦       ¦за медицинской помощью по поводу того же ¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦заболевания в течение 10 дней со дня     ¦предыдущего лечения    ¦

¦       ¦завершения амбулаторного лечения и 30    ¦                       ¦

¦       ¦дней со дня завершения лечения           ¦                       ¦

¦       ¦в стационаре вследствие недостижения     ¦                       ¦

¦       ¦результата предыдущего лечения,          ¦                       ¦

¦       ¦подтвержденного проведенной целевой или  ¦                       ¦

¦       ¦плановой экспертизой                     ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦2.9    ¦Нарушение преемственности в лечении,     ¦25% стоимости          ¦

¦       ¦приведшее к удлинению сроков лечения     ¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦и (или) ухудшению состояния здоровья     ¦                       ¦

¦       ¦пациента                                 ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦2.10   ¦Госпитализация пациента без медицинских  ¦110% стоимости         ¦

¦       ¦показаний; необоснованная госпитализация ¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦пациента, медицинская помощь которому    ¦                       ¦

¦       ¦могла быть оказана в полном объеме       ¦                       ¦

¦       ¦в амбулаторно-поликлинических условиях   ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦3      ¦Невыявленные дефекты оформления          ¦                       ¦

¦       ¦первичной медицинской документации:      ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦3.1    ¦Дефекты оформления первичной медицинской ¦110% стоимости         ¦

¦       ¦документации, приведшие к невозможности  ¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦оценить динамику состояния больного,     ¦                       ¦

¦       ¦объем и характер медицинской помощи      ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦4      ¦Невыявленное завышение сумм счетов       ¦                       ¦

¦       ¦на оплату медицинской помощи             ¦                       ¦

¦       ¦и произведена оплата:                    ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦4.1    ¦Счета(ов) за фактически неоказанную      ¦110% необоснованно     ¦

¦       ¦медицинскую помощь, в том числе          ¦выплаченной суммы      ¦

¦       ¦за фактически невыполненные услуги,      ¦                       ¦

¦       ¦посещения, койко-дни (не подтвержденные  ¦                       ¦

¦       ¦первичной медицинской документацией)     ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦4.2 <*>¦Счета(ов) с повторным включением одного  ¦110% необоснованно     ¦

¦       ¦и того же страхового случая (обращения,  ¦выплаченной суммы      ¦

¦       ¦услуги) два и более раз, а также         ¦                       ¦

¦       ¦включение медицинской помощи, оказанной  ¦                       ¦

¦       ¦пациенту:                                ¦                       ¦

¦       ¦в поликлинике, в период его пребывания   ¦                       ¦

¦       ¦в круглосуточном стационаре (или         ¦                       ¦

¦       ¦в дневном стационаре);                   ¦                       ¦

¦       ¦в дневном стационаре, в период его       ¦                       ¦

¦       ¦пребывания в круглосуточном стационаре   ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦4.3    ¦Счета(ов) с включением видов             ¦110% необоснованно     ¦

¦<**>   ¦медицинской помощи, не входящих          ¦выплаченной суммы      ¦

¦       ¦в Московскую областную программу ОМС     ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦4.4 <*>¦Счета(ов) при отсутствии лицензии        ¦110% необоснованно     ¦

¦       ¦на вид(ы) медицинской деятельности       ¦выплаченной суммы      ¦

¦       ¦лечебно-профилактического учреждения     ¦                       ¦

¦       ¦с даты окончания срока действия лицензии ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦4.5 <*>¦Счета(ов) с включением видов медицинской ¦110% необоснованно     ¦

¦       ¦помощи, не согласованных в установленном ¦выплаченной суммы      ¦

¦       ¦порядке для данного ЛПУ                  ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦4.6    ¦Счета(ов) с включением медицинской       ¦110% необоснованно     ¦

¦<**>   ¦помощи, оказанной категориям граждан,    ¦выплаченной суммы      ¦

¦       ¦не подлежащих страхованию по ОМС         ¦                       ¦

¦       ¦на территории Российской Федерации       ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦4.7    ¦Счета(ов), включающего необоснованное    ¦110% необоснованно     ¦

¦       ¦удлинение сроков лечения (увеличение     ¦выплаченной суммы      ¦

¦       ¦количества услуг, посещений, койко-дней),¦                       ¦

¦       ¦не связанное с проведением               ¦                       ¦

¦       ¦диагностических, лечебных мероприятий,   ¦                       ¦

¦       ¦оперативных вмешательств, в том числе    ¦                       ¦

¦       ¦и по организационным причинам            ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦4.8    ¦Включение оказанной медицинской помощи   ¦110% необоснованно     ¦

¦       ¦в счета-фактуры и реестры медицинской    ¦выплаченной суммы      ¦

¦       ¦помощи по тарифам, не соответствующим    ¦                       ¦

¦       ¦утвержденным                             ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦5      ¦Дефекты, не выявленные при заполнении    ¦                       ¦

¦       ¦счетов-фактур и реестров медицинской     ¦                       ¦

¦       ¦помощи:                                  ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦5.1 <*>¦Дефекты оформления счета-фактуры         ¦К оплате не принимается¦

¦       ¦и реестра медицинской помощи, указанные  ¦                       ¦

¦       ¦в приложении N 11 к Порядку              ¦                       ¦

¦       ¦представления и обработки учетно-отчетных¦                       ¦

¦       ¦данных от СМО в МОФОМС в электронном     ¦                       ¦

¦       ¦виде, утвержденному приказом МОФОМС      ¦                       ¦

¦       ¦от 25.03.2002 N 39 с последующими        ¦                       ¦

¦       ¦дополнениями и изменениями               ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦5.2    ¦Неполное или неверное заполнение полей   ¦105% стоимости         ¦

¦<**>   ¦идентификации пациента                   ¦медицинской помощи     ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦5.3 <*>¦Указанная СМО не работает в системе ОМС  ¦105% стоимости         ¦

¦       ¦субъекта Российской Федерации            ¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦(за исключением Московской области)      ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦5.4    ¦Страховой случай подлежит оплате другим  ¦105% стоимости         ¦

¦<**>   ¦Страховщиком                             ¦медицинской помощи     ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦5.5 <*>¦Диагноз не соответствует полу, возрасту  ¦100% стоимости         ¦

¦       ¦пациента. Возраст пациента               ¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦не соответствует профилю оказанной       ¦                       ¦

¦       ¦медицинской помощи                       ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦5.6    ¦Диагноз не соответствует профилю         ¦105% стоимости         ¦

¦<**>   ¦оказанной медицинской помощи             ¦медицинской помощи     ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦5.7    ¦Несоответствия данных реестра            ¦25% стоимости          ¦

¦       ¦медицинской помощи и первичной           ¦медицинской помощи     ¦

¦       ¦медицинской документации, выявленные     ¦                       ¦

¦       ¦при проведении целевой экспертизы        ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦6      ¦Невыполнение Страховщиком функций        ¦                       ¦

¦       ¦по защите прав застрахованных:           ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦6.1    ¦Отказ Страховщика от выполнения функции  ¦По решению ЭМЭС Фонда  ¦

¦       ¦по защите прав застрахованных или        ¦до 50-кратного размера ¦

¦       ¦ненадлежащее ее исполнение               ¦базовой суммы (БС)     ¦

¦       ¦(незавершенность)                        ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦6.2    ¦Формально проведенная экспертиза         ¦По решению ЭМЭС Фонда  ¦

¦       ¦(содержание акта не соответствует цели   ¦до 5-кратного размера  ¦

¦       ¦и задаче экспертизы, не содержит         ¦базовой суммы (БС)     ¦

¦       ¦экспертного заключения, выводов)         ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦6.3    ¦Неудовлетворенность застрахованного      ¦По решению ЭМЭС Фонда  ¦

¦       ¦гражданина деятельностью Страховщика,    ¦до 30-кратного размера ¦

¦       ¦результатами защиты его прав (при        ¦базовой суммы (БС)     ¦

¦       ¦обоснованности обращения к Страховщику)  ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦6.4    ¦Нарушение права застрахованного          ¦15-кратный размер      ¦

¦       ¦в медицинском учреждении в части его     ¦базовой суммы          ¦

¦       ¦информированности о диагнозе, возможном  ¦                       ¦

¦       ¦риске, последствиях и результатах лечения¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦6.5    ¦Неправильное использование кодов         ¦По решению ЭМЭС Фонда  ¦

¦       ¦дефектов, предъявляемых Страховщиком     ¦до 2-кратного размера  ¦

¦       ¦к медицинскому учреждению, с неверным    ¦базовой суммы          ¦

¦       ¦расчетом финансовых санкций при          ¦                       ¦

¦       ¦проведении целевой (плановой) экспертизы ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦7      ¦Невыявление дефектов медицинской помощи  ¦                       ¦

¦       ¦при реализации отдельных технологических ¦                       ¦

¦       ¦схем лечения:                            ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦7.1    ¦Невыявление Страховщиком несоблюдения    ¦По решению ЭМЭС Фонда  ¦

¦       ¦учреждением установленных сроков лечения ¦до 5-кратного размера  ¦

¦       ¦по схеме (исключая случаи по причинам,   ¦базовой суммы          ¦

¦       ¦не зависящим от ЛПУ)                     ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦7.2    ¦Невыявление Страховщиком невыполнения    ¦По решению ЭМЭС Фонда  ¦

¦       ¦учреждением медицинских услуг            ¦до 5-кратного размера  ¦

¦       ¦с коэффициентом необходимости, равным 1,0¦базовой суммы          ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦8      ¦Невыявление дефектов назначенной         ¦                       ¦

¦       ¦и проведенной медикаментозной терапии    ¦                       ¦

¦       ¦при оказании амбулаторно-поликлинической ¦                       ¦

¦       ¦помощи:                                  ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦8.1    ¦Назначение и выписывание лекарственных   ¦5 базовых сумм         ¦

¦       ¦средств в дозах (разовых, суточных,      ¦                       ¦

¦       ¦курсовых), не соответствующих диагнозу,  ¦                       ¦

¦       ¦возрасту пациента                        ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦8.2    ¦Назначение и выписывание лекарственных   ¦5 базовых сумм         ¦

¦       ¦средств без медицинских показаний        ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦8.3    ¦Назначение и выписывание лекарственных   ¦5 базовых сумм         ¦

¦       ¦средств врачами поликлиники в период     ¦                       ¦

¦       ¦нахождения пациента на стационарном      ¦                       ¦

¦       ¦лечении                                  ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦8.4    ¦Одновременное назначение и выписывание   ¦5 базовых сумм         ¦

¦       ¦лекарственных средств с целью лечения    ¦                       ¦

¦       ¦нескольких заболеваний одномоментно      ¦                       ¦

¦       ¦при отсутствии жизненных показаний       ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦8.5    ¦Необоснованное одномоментное назначение  ¦5 базовых сумм         ¦

¦       ¦и выписывание нескольких лекарственных   ¦                       ¦

¦       ¦средств, относящихся                     ¦                       ¦

¦       ¦по анатомо-терапевтическо-химической     ¦                       ¦

¦       ¦(АТХ) классификации к одному коду,       ¦                       ¦

¦       ¦по поводу одного заболевания             ¦                       ¦

+-------+-----------------------------------------+-----------------------+

¦8.6    ¦Одномоментное назначение и выписывание   ¦10 базовых сумм        ¦

¦       ¦лекарственных средств в недопустимых     ¦                       ¦

¦       ¦(опасных) сочетаниях; назначение         ¦                       ¦

¦       ¦противопоказанных лекарственных средств  ¦                       ¦

L-------+-----------------------------------------+------------------------

Примечания:

1. Коды дефектов, помеченные <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.

2. Коды дефектов, помеченные <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров, целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

3. По коду дефекта 5.6 <**> применяются финансовые санкции за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных Учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.

4. Коды дефектов, помеченные <*> или <**>, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утвержденным МОФОМС.

5. <***> Размер базовой суммы определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда".

Подписи сторон

--------------------------------------T-----------------------------------¬

¦СТРАХОВЩИК                           ¦ФОНД                               ¦

¦________________________________     ¦Исполнительный директор МОФОМС     ¦

¦           (должность)               ¦                                   ¦

¦_____________/__________________     ¦________________ Антонова Г.А.     ¦

¦  (подпись)       (Ф.И.О.)           ¦                                   ¦

¦"______" _______________________ 2008¦"______" _____________________ 2008¦

¦М.П.                                 ¦М.П.                               ¦

L-------------------------------------+------------------------------------