Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг за квартал. Форма N 030-П/у

         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

         ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО

               НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

                      за ___ квартал 200_ г.

                                           Ежеквартальная

                               (по состоянию на 1 число следующего

                                   за отчетным кварталом месяца)

Ф.И.О. врача _______________

Должность __________________

No. участка ________________

----T---------------------------------------------------------------------¬

¦No.¦                  Сведения участкового врача (ВОП)                   ¦

¦п/п+--------T-----T------T-----T------T-------T----T-------T-------T-----+

¦   ¦ Ф.И.О. ¦Дата ¦Номер ¦СНИЛС¦Код   ¦Наиме- ¦Код ¦Дата   ¦ Дата  ¦Число¦

¦   ¦пациента¦рож- ¦стра- ¦     ¦кате- ¦нование¦ по ¦поста- ¦снятия,¦посе-¦

¦   ¦        ¦дения¦хового¦     ¦гории ¦заболе-¦МКБ-¦новки  ¦причина¦щений¦

¦   ¦        ¦     ¦полиса¦     ¦льготы¦вания  ¦ 10 ¦на учет¦       ¦     ¦

¦   ¦        ¦     ¦ОМС   ¦     ¦      ¦       ¦    ¦       ¦       ¦     ¦

+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+

¦ 1 ¦    2   ¦  3  ¦  4   ¦  5  ¦  6   ¦   7   ¦ 8  ¦   9   ¦  10   ¦ 11  ¦

+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+

¦   ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦    ¦       ¦       ¦     ¦

+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+

¦   ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦    ¦       ¦       ¦     ¦

+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+

¦   ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦    ¦       ¦       ¦     ¦

+---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+-----+

¦   ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦       ¦    ¦       ¦       ¦     ¦

L---+--------+-----+------+-----+------+-------+----+-------+-------+------

                                                    См. на обороте

                                                       Продолжение

----T-------------------------------------------------------------------¬

¦Nl ¦                            Сведения ОМК                           ¦

¦п/п+-----------------------T------T------------------------------------+

¦   ¦     Лекарственное     ¦Стои- ¦Санаторно-курортное и восстанови-   ¦

¦   ¦      обеспечение      ¦мость ¦тельное лечение                     ¦

¦   +--------------T--------+лекар-+--------------------------T---------+

¦   ¦   выписано   ¦факти-  ¦ствен-¦          Выдано:         ¦Возвраще-¦

¦   +------T-------+чески   ¦ного  +--------T--------T--------+но обрат-¦

¦   ¦наиме-¦N и се-¦получено¦обес- ¦справок ¦из них  ¦санатор-¦ных тало-¦

¦   ¦нова- ¦рия ре-¦(наиме- ¦пече- ¦на сана-¦на амбу-¦но-ку-  ¦нов сана-¦

¦   ¦ние   ¦цепта  ¦нование ¦ния   ¦торно-  ¦латорно-¦рортных ¦торно-ку-¦

¦   ¦ЛС,   ¦       ¦ЛС, до- ¦      ¦курорт- ¦курорт- ¦карт    ¦рортных  ¦

¦   ¦дози- ¦       ¦зировка)¦      ¦ное ле- ¦ное ле- ¦        ¦карт     ¦

¦   ¦ровка ¦       ¦        ¦      ¦чение   ¦чение   ¦        ¦         ¦

+---+------+-------+--------+------+--------+--------+--------+---------+

¦   ¦  12  ¦   13  ¦   14   ¦  15  ¦   16   ¦   17   ¦   18   ¦    19   ¦

+---+------+-------+--------+------+--------+--------+--------+---------+

¦   ¦      ¦       ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦         ¦

+---+------+-------+--------+------+--------+--------+--------+---------+

¦   ¦      ¦       ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦         ¦

L---+------+-------+--------+------+--------+--------+--------+----------

Участковый врач (ВОП) ________________  Заведующий ОМК __________________

                       Ф.И.О.  подпись                  Ф.И.О.   подпись

Дата "__" __________ 200_ года