Паспорт рекламной конструкции на территории Ступинского муниципального района Московской области

                                  ПАСПОРТ

                        РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ N ___

              НА ТЕРРИТОРИИ СТУПИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

--------------------------------------------------------------------------¬

¦Данный Паспорт не является разрешением на размещение и распространение   ¦

¦наружной рекламы и информации, разрешением на производство работ по      ¦

¦установке конструкции!                                                   ¦

¦После оформления Паспорта и предварительных согласований получить        ¦

¦Разрешение на установку рекламной конструкции и договор на установку     ¦

¦и эксплуатацию рекламной конструкции в Комитете по управлению имуществом ¦

¦и ордер на производство земляных работ в Управлении градостроительства   ¦

¦и архитектуры!                                                           ¦

+------------------T----------------------T--------------T----------------+

¦Рег. N и (или)    ¦КУИ вх. N             ¦"__" __ ___   ¦                ¦

¦дата (заполняется ¦                      ¦              ¦                ¦

¦службами)         ¦                      ¦пл.п N        ¦                ¦

+------------------+----------------------+--------------+----------------+

¦Особые отметки    ¦Заявление и комплект  ¦Госпошлина    ¦                ¦

¦(заполняется      ¦документов получены.  ¦оплачена      ¦                ¦

¦службами)         ¦Содержание проверено  ¦в размере     ¦                ¦

¦                  ¦______________________¦____ руб.     ¦                ¦

¦                  ¦                      ¦              ¦                ¦

¦                  ¦          М.П.        ¦              ¦                ¦

L------------------+----------------------+--------------+-----------------

                Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

----------------------T---------------------------------------------------¬

¦Владелец рекламной   ¦___________________________________________________¦

¦конструкции          ¦___________________________________________________¦

+---------------------+---------------------------------------------------+

¦Юридический адрес:   ¦___________________________________________________¦

¦                     ¦___________________________________________________¦

+---------------------+---------------------------------------------------+

¦Банковские реквизиты:¦___________________________________________________¦

¦                     ¦___________________________________________________¦

+---------------------+---------------------------------------------------+

¦Дата заполнения      ¦Подпись владельца рекламной конструкции (с         ¦

¦Паспорта:            ¦расшифровкой должности и Ф.И.О.):                  ¦

¦"__" ______ 200__ г. ¦_____________________________________________ М.П. ¦

+---------------------+---------------------------------------------------+

¦Вид (тип) рекламной  ¦___________________________________________________¦

¦конструкции, ее      ¦___________________________________________________¦

¦габариты:            ¦                                                   ¦

+---------------------+---------------------------------------------------+

¦Размеры рекламной    ¦___________________________________________________¦

¦поверхности (ширина, ¦___________________________________________________¦

¦длина, площадь,      ¦                                                   ¦

¦количество сторон):  ¦                                                   ¦

+---------------------+---------------------------------------------------+

¦Особые условия       ¦___________________________________________________¦

¦распространения и    ¦___________________________________________________¦

¦эксплуатации         ¦                                                   ¦

¦рекламной            ¦                                                   ¦

¦конструкции:         ¦                                                   ¦

+---------------------+---------------------------------------------------+

¦Срок согласования:   ¦                                                   ¦

¦Временно до:         ¦                                                   ¦

+---------------------+----------T----------------------------------------+

¦Местоположение рекламного места ¦Ситуационный план (карта-схема)         ¦

¦(подробное описание с привязкой ¦предполагаемого рекламного места:       ¦

¦в плане к опоре освещения или   ¦                                        ¦

¦капитальному сооружению):       ¦                                        ¦

¦________________________________¦                                        ¦

¦________________________________¦                                        ¦

¦________________________________¦                                        ¦

¦________________________________¦                                        ¦

¦________________________________¦                                        ¦

¦________________________________¦                                        ¦

¦________________________________¦                                        ¦

¦                                ¦                                        ¦

+--------------------------------+----------------------------------------+

¦Информация на рекламной конструкции: ____________________________________¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦_________________________________________________________________________¦

L--------------------------------------------------------------------------

         Раздел 2. ДИЗАЙН-ЛИСТ ПО РАЗМЕЩЕНИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

--------------------------------------------------------------------------¬

¦1. Рекламно-информационное средство размещается (нужное заполнить,       ¦

¦остальное - прочерк)                                                     ¦

¦- на существующем здании ________________________________________________¦

¦                                       (тип и адрес здания)              ¦

¦- сооружении ____________________________________________________________¦

¦                               (тип и адрес сооружения)                  ¦

¦- рекламной конструкции ________________________________________________,¦

¦                                       (тип конструкции)                 ¦

¦которое(ая) принадлежит _________________________________________________¦

¦                                     (указать владельца)                 ¦

¦- на свободной территории _______________________________________________¦

¦                                (указать тип (газон, пустырь и т.п.)     ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦2. Особые условия установки и эксплуатации рекламной конструкции:        ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦Имеющиеся ограничения на пользование ____________________________________¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦Наличие подземных коммуникаций __________________________________________¦

¦_________________________________________________________________________¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦3. Данные архитектурных обмеров (для существующих конструкций, объектов, ¦

¦зданий, сооружений, и в том числе - высота нижнего края от уровня земли):¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦_________________________________________________________________________¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦4. Цветная фотография здания, сооружения, территории для определения     ¦

¦возможности установки (размещения) рекламной конструкции (существующая   ¦

¦ситуация без средства, при двухстороннем изображении - фото с обеих      ¦

¦сторон):                                                                 ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦5. Архитектурный рисунок, иллюстрирующий проектное предложение по        ¦

¦размещению средства наружной рекламы и информации (архитектурный рисунок,¦

¦фотомонтаж, макет и т.п., иллюстрирующие предложение по размещению       ¦

¦рекламной конструкции в существующей окружающей среде. При двухстороннем ¦

¦изображении - с обеих сторон)                                            ¦

+----------------------------------T--------------------------------------+

¦Дизайн-лист разработан:           ¦Подпись руководителя                  ¦

¦__________________________________¦организации-разработчика:             ¦

¦   (наименование организации -    ¦______________________________________¦

¦__________________________________¦"___" _________________ 200___ г.     ¦

¦        разработчика)             ¦                                  М.П.¦

L----------------------------------+---------------------------------------

             Раздел 3. ЭСКИЗ РЕКЛАМНО-ИНФОРМАЦИОННОГО СРЕДСТВА

--------------------------------------------------------------------------¬

¦Эскиз (фотография) рекламного изображения (цветное изображение рекламы и ¦

¦информации, указываются размеры изображения, тип применяемых материалов, ¦

¦самоклеящихся пленок; Фасок, цветовая колерная гамма с номерами          ¦

¦применяемых колеров по каталогам и т.п.)                                 ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

¦                                                                         ¦

+----------------------------------T--------------------------------------+

¦Эскиз разработан:                 ¦Подпись руководителя                  ¦

¦__________________________________¦организации-разработчика:             ¦

¦   (наименование организации,     ¦______________________________________¦

¦__________________________________¦"___" _________________ 200___ г.     ¦

¦        разработчика)             ¦                                  М.П.¦

L----------------------------------+---------------------------------------

                                ПРИЛОЖЕНИЯ

--------------------------------------------------------------------------¬

¦Приложение 1. Проект конструкции рекламоносителя, разработанный          ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦           (наименование организации-разработчика)                       ¦

¦_______________ в 200___ г.                                              ¦

¦                                                                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Приложение 2. Проект размещения (или выкопировка места размещения)       ¦

¦конструкции, разработанный ______________________________________________¦

¦                               (наименование организации-разработчика)   ¦

¦_______________ в 200___ г.                                              ¦

¦                                                                         ¦

L--------------------------------------------------------------------------

                                СОГЛАСОВАНО

------------------------------------T-------------------------------------¬

¦Комитет по управлению имуществом   ¦Условия согласования: _______________¦

¦администрации Ступинского          ¦_____________________________________¦

¦муниципального района              ¦_____________________________________¦

¦Председатель Комитета              ¦_____________________________________¦

¦___________________ Т.Н. Цыплакова ¦_____________________________________¦

¦   (подпись)                       ¦_____________________________________¦

¦"__" ___________ 200__ г.          ¦                                     ¦

¦                            М.П.   ¦                                     ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦Управление градостроительства и    ¦Условия согласования:                ¦

¦архитектуры                        ¦_____________________________________¦

¦Главный архитектор                 ¦_____________________________________¦

¦______________________ М.М. Рогов  ¦_____________________________________¦

¦     (подпись)                     ¦_____________________________________¦

¦"__" ___________ 200__ г.          ¦_____________________________________¦

¦                            М.П.   ¦При выполнении условий письма УГА    ¦

¦                                   ¦N 1-8/______ от "__" _______ 200__ г.¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦Сектор защиты прав потребителей    ¦Комитет культуры                     ¦

¦отдела торговли и бытовых услуг    ¦                                     ¦

¦_________________ (_______________)¦_________________ (_______________)  ¦

¦   (подпись)       (фамилия, И.О.) ¦   (подпись)       (фамилия, И.О.)   ¦

¦"__" ___________ 200__ г.          ¦"__" ___________ 200__ г.            ¦

¦                            М.П.   ¦                            М.П.     ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦Глава муниципального образования   ¦МУП "ПТО ЖКХ Ступинского района"     ¦

¦_________________________________  ¦                                     ¦

¦     (наименование округа          ¦                                     ¦

¦        (администрации)            ¦_________________ (_______________)  ¦

¦_________________ (_______________)¦   (подпись)       (фамилия, И.О.)   ¦

¦   (подпись)       (фамилия, И.О.) ¦"__" ___________ 200__ г.            ¦

¦"__" ___________ 200__ г.          ¦                            М.П.     ¦

¦                            М.П.   ¦                                     ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦Управление автодорог, транспорта   ¦МУП "Электрические сети Ступинского  ¦

¦и связи                            ¦района"                              ¦

¦                                   ¦_____________________________________¦

¦_________________ (_______________)¦             (должность)             ¦

¦   (подпись)       (фамилия, И.О.) ¦_________________ (_______________)  ¦

¦"__" ___________ 200__ г.          ¦   (подпись)       (фамилия, И.О.)   ¦

¦                            М.П.   ¦"__" ___________ 200__ г.            ¦

¦                                   ¦                            М.П.     ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦Орган управления автодорогой       ¦Филиал ГУП МО "Мособлгаз"            ¦

¦                                   ¦"Ступиномежрайгаз"                   ¦

¦___________________________________¦_____________________________________¦

¦            (должность)            ¦             (должность)             ¦

¦_________________ (_______________)¦_________________ (_______________)  ¦

¦   (подпись)       (фамилия, И.О.) ¦   (подпись)       (фамилия, И.О.)   ¦

¦"__" ___________ 200__ г.          ¦"__" ___________ 200__ г.            ¦

¦                            М.П.   ¦                            М.П.     ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦Отдел ГИБДД                        ¦Ступинский центр услуг связи         ¦

¦___________________________________¦_____________________________________¦

¦            (должность)            ¦             (должность)             ¦

¦_________________ (_______________)¦_________________ (_______________)  ¦

¦   (подпись)       (фамилия, И.О.) ¦   (подпись)       (фамилия, И.О.)   ¦

¦"__" ___________ 200__ г.          ¦"__" ___________ 200__ г.            ¦

¦                            М.П.   ¦                            М.П.     ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦Собственник рекламного места (или  ¦                                     ¦

¦лицо, обладающее иным вещным       ¦                                     ¦

¦правом)                            ¦                                     ¦

¦___________________________________¦                                     ¦

¦_________________ (_______________)¦                                     ¦

¦   (подпись)       (фамилия, И.О.) ¦                                     ¦

¦"__" ___________ 200__ г.          ¦                                     ¦

¦                            М.П.   ¦                                     ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦                                   ¦                                     ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦                                   ¦                                     ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦Владелец рекламного средства:      ¦Особые отметки:                      ¦

¦___________________________________¦Паспорт, Разрешение и договор        ¦

¦            (должность)            ¦оформляются на одну рекламную        ¦

¦_________________ (_______________)¦конструкцию.                         ¦

¦   (подпись)       (фамилия, И.О.) ¦Полученные предварительные           ¦

¦"__" ___________ 200__ г.          ¦согласования не являются Разрешением ¦

¦                            М.П.   ¦на установку рекламной конструкции   ¦

¦                                   ¦и не освобождают от заключения       ¦

¦                                   ¦договора на установку и эксплуатацию ¦

¦                                   ¦рекламной конструкции с Комитетом    ¦

¦                                   ¦по управлению имуществом             ¦

+-----------------------------------+-------------------------------------+

¦Паспорт зарегистрирован в Комитете по управлению имуществом              ¦

¦"__" _________ 200__ г.                                                  ¦

¦                                                                         ¦

¦Регистрационный номер: ____________________                              ¦

¦                                                                         ¦

¦Ф.И.О. специалиста КУИ                                                   ¦

L--------------------------------------------------------------------------