Паспорт госпиталя для больных холерой (провизорного госпиталя, изолятора)

область (край, республика) ______________________ район ___________________

Наименование населенного пункта, где развернут госпиталь

___________________________________________________________________________

                                       Составлен "__" _____________ 200_ г.

                                       Корректирован "__" _________ 200_ г.

1. Количество коек в развертываемом стационаре ____________________________

2. База развертывания (больница, школа, гостиница и т.п.)

___________________________________________________________________________

3. Основание   (решение   органа  управления  здравоохранением  или  органа

местного самоуправления).

4. Помещения,    выделяемые    для    развертывания   холерного   госпиталя

(провизорного госпиталя, изолятора):

----T-----------------------------------------T-------T-------T-----------¬

¦ N ¦         Предназначение помещения        ¦N поме-¦Площадь¦Количество ¦

¦п/п+-----T-----------------------------------+щения  ¦(кв. м)¦   коек    ¦

¦   ¦обыч-¦    при развертывании холерного    ¦       ¦       ¦(для палат)¦

¦   ¦ное  ¦      госпиталя (провизорного      ¦       ¦       ¦           ¦

¦   ¦     ¦       госпиталя, изолятора)       ¦       ¦       ¦           ¦

+---+-----+-----------------------------------+-------+-------+-----------+

¦ 1 ¦  2  ¦                 3                 ¦   4   ¦   5   ¦     6     ¦

+---+-----+-----------------------------------+-------+-------+-----------+

L---+-----+-----------------------------------+-------+-------+------------

5. План-схема развертывания  холерного  госпиталя  (провизорного госпиталя,

изолятора) - помещения и территория (прилагается).

6. План перевода больных в другие медицинские учреждения (прилагается).

7. Штаты   медицинского   персонала   холерного   госпиталя   (провизорного

госпиталя, изолятора)

----T-----------T-------------------T---------------T---------------------¬

¦ N ¦ Должность ¦   Фамилия, имя,   ¦ Специальность ¦  Откуда выделяется  ¦

¦п/п¦           ¦     отчество      ¦               ¦                     ¦

+---+-----------+-------------------+---------------+---------------------+

¦ 1 ¦     2     ¦         3         ¦       4       ¦          5          ¦

+---+-----------+-------------------+---------------+---------------------+

L---+-----------+-------------------+---------------+----------------------

8. Материально-техническое и коммунально-бытовое обеспечение.

8.1. Материально-техническое обеспечение

----T---------T-------------T---------------------------------------------¬

¦ N ¦Вид и на-¦ Количество  ¦  Источник получения недостающего имущества  ¦

¦п/п¦именова- +-----T-------+------T----------T----------T----------T-----+

¦   ¦ние иму- ¦тре- ¦имеется¦из ре-¦из других ¦из торгую-¦из пред-  ¦осно-¦

¦   ¦щества   ¦бует-¦в нали-¦зерва ¦лечебных  ¦щих орга- ¦приятий и ¦вание¦

¦   ¦         ¦ся   ¦чии    ¦      ¦учреждений¦низаций   ¦учреждений¦     ¦

+---+---------+-----+-------+------+----------+----------+----------+-----+

¦ 1 ¦    2    ¦  3  ¦   4   ¦  5   ¦    6     ¦    7     ¦    8     ¦  9  ¦

+---+---------+-----+-------+------+----------+----------+----------+-----+

L---+---------+-----+-------+------+----------+----------+----------+------

Постельное белье __________________________________________________________

Мебель ____________________________________________________________________

Холодильники ______________________________________________________________

Предметы ухода за больным и т.д. __________________________________________

8.2. Коммунально-бытовое обеспечение

----T--------------T------------------------------------------T-----------¬

¦ N ¦     Вид      ¦  Кто и как обеспечивает, в каком объеме  ¦ Основание ¦

¦п/п¦ обеспечения  +--------------------T---------------------+           ¦

¦   ¦              ¦ в обычных условиях ¦  при развертывании  ¦           ¦

¦   ¦              ¦                    ¦  спец. стационара   ¦           ¦

+---+--------------+--------------------+---------------------+-----------+

¦ 1 ¦      2       ¦          3         ¦         4           ¦     5     ¦

+---+--------------+--------------------+---------------------+-----------+

L---+--------------+--------------------+---------------------+------------

Водоснабжение _____________________________________________________________

Отопление _________________________________________________________________

Энергоснабжение ___________________________________________________________

Канализование _____________________________________________________________

Стирка белья ______________________________________________________________

Организация питания больных _______________________________________________

9. Транспорт

----T------T-----------------T----------------------------------T---------¬

¦ N ¦Вид   ¦Откуда выделяется¦ Назначение транспорта (перевозка ¦Основание¦

¦п/п¦транс-¦  (наименование  ¦    больных, для хозяйственных    ¦         ¦

¦   ¦порта ¦   учреждения)   ¦           нужд и т.д.)           ¦         ¦

+---+------+-----------------+----------------------------------+---------+

¦ 1 ¦  2   ¦        3        ¦                4                 ¦    5    ¦

+---+------+-----------------+----------------------------------+---------+

L---+------+-----------------+----------------------------------+----------

9.1. Место и условия обработки транспорта (наличие площадки, кто проводит)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Медицинское имущество и средства лечения

----T---------T-----------T-----------------------------------------------¬

¦ N ¦Перечень ¦Количество ¦  Источники получения недостающего количества  ¦

¦п/п¦имущества+-----T-----+--------T------T----T-----T------T------T------+

¦   ¦и средств¦тре- ¦фак- ¦текущее ¦несни-¦из  ¦из   ¦из    ¦прочие¦осно- ¦

¦   ¦ лечения ¦бует-¦тиче-¦доволь- ¦жаемый¦ре- ¦мест-¦других¦источ-¦вание ¦

¦   ¦         ¦ся   ¦ски  ¦ствие   ¦запас ¦зер-¦ных  ¦ве-   ¦ники  ¦      ¦

¦   ¦         ¦     ¦име- ¦лечеб.  ¦учреж-¦ва  ¦аптек¦домств¦      ¦      ¦

¦   ¦         ¦     ¦ется ¦учрежд. ¦дения ¦    ¦     ¦      ¦      ¦      ¦

+---+---------+-----+-----+--------+------+----+-----+------+------+------+

¦ 1 ¦    2    ¦  3  ¦  4  ¦   5    ¦  6   ¦ 7  ¦  8  ¦   9  ¦  10  ¦  11  ¦

+---+---------+-----+-----+--------+------+----+-----+------+------+------+

L---+---------+-----+-----+--------+------+----+-----+------+------+-------

Главный врач медицинского учреждения,

на базе которого планируется развертывание

холерного госпиталя (провизорного, изолятора)

Ф.И.О.                                                              Подпись

Главный санитарный врач в городе, районе

Ф.И.О.                                                              Подпись

Паспорт составлен:

Должность

Ф.И.О.                                                              Подпись

Дата корректировки

Занимаемая должность

Ф.И.О.                                                              Подпись