Образец акта пломбирования оборудования и коммуникаций организации, осуществляющей деятельность в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

                                                  УТВЕРЖДАЮ:

                                    Руководитель (заместитель руководителя)

                                    _______________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                    _______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                                      __ _____________ ____

                                                       М.П.

                           ОБРАЗЕЦ АКТА N ______

                 пломбирования оборудования и коммуникаций

                                               "__" _______________ 2___ г.

___________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

Руководитель организации: _________________________________________________

                                       (Ф.И.О., N телефона)

Главный инженер: __________________________________________________________

                                   (Ф.И.О., N телефона)

Начальник лаборатории: ____________________________________________________

                                      (Ф.И.О., N телефона)

Место нахождения организации: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения  организации,  осуществлявшего

лицензируемый вид деятельности: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Настоящий акт составлен: __________________________________________________

                                        (должность, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об остатках готовой продукции, сырья и полуфабрикатах:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указывается вид продукции, сырья и полуфабрикатов, количество (объем)

      и местонахождение (в спиртохранилище, емкости, мернике и т.д.)

Опломбированы следующее оборудование и коммуникации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (указываются виды, заводские номера оборудования и коммуникаций,

   а также номера пломб (печатей), которыми опломбировано оборудование,

                            места их установки)

Лица, осуществившие

пломбирование _____________________________________________________________

                              (должность, подпись, Ф.И.О.)

Представители организации: ________________________________________________

                                     (должность, подпись, Ф.И.О.)

                           ________________________________________________

                                     (должность, подпись, Ф.И.О.)

С актом ознакомился и один экземпляр получил ______________________________

                                                 (подпись представителя

                                                 организации с указанием

                                                        должности)

Акт направлен:

1-й экз. __________________________________________________________________

2-й экз. __________________________________________________________________

3-й экз. __________________________________________________________________