Образец акта освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения объекта капитального строительства

Объект капитального строительства ________________________________

__________________________________________________________________

      (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                   капитального строительства)

Застройщик или заказчик __________________________________________

                           (наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________

 свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

__________________________________________________________________

   реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,

__________________________________________________________________

  отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс -

__________________________________________________________________

                       для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство _______________________________

                                     (наименование, номер и дата

__________________________________________________________________

  выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________

 почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия,

__________________________________________________________________

       имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________

                телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ___________

__________________________________________________________________

         (наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________

  о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________

   телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

     паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для

__________________________________________________________________

                         физических лиц)

Лицо,  осуществляющее   строительство, выполнившее   участки сетей

инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию

__________________________________________________________________

                (наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________

 свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

__________________________________________________________________

   реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,

__________________________________________________________________

отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для

__________________________________________________________________

                         физических лиц)

Организация,       осуществляющая        эксплуатацию        сетей

инженерно-технического обеспечения: ______________________________

                                     (наименование, номер и дата

__________________________________________________________________

  выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________

 почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия,

__________________________________________________________________

       имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________

                телефон/факс - для физических лиц)

                               АКТ

                освидетельствования участков сетей

                инженерно-технического обеспечения

N ____________________                 "__" ______________ 200_ г.

Представитель застройщика или заказчика __________________________

__________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________

__________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, инициалы)

Представитель   лица,   осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля ___________________________________________

                             (должность, фамилия, инициалы)

Представитель   лица,   осуществляющего   подготовку     проектной

документации _____________________________________________________

                          (должность, фамилия, инициалы)

Представитель   лица,  осуществляющего строительство, выполнившего

участки сетей инженерно-технического обеспечения _________________

__________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, инициалы)

Представитель   организации,   осуществляющей   эксплуатацию сетей

инженерно-технического обеспечения: ______________________________

                                    (должность, фамилия, инициалы)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

__________________________________________________________________

 (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

__________________________________________________________________

                       о представительстве)

__________________________________________________________________

составили настоящий акт о нижеследующем:

1.  К  освидетельствованию  предъявлены следующие   участки   сети

инженерно-технического обеспечения _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        (перечень и краткая характеристика участков сетей

               инженерно-технического обеспечения)

2. Участки   сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по

проектной документации ___________________________________________

                            (номер, другие реквизиты чертежа,

__________________________________________________________________

      наименование проектной документации, сведения о лицах,

__________________________________________________________________

    осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

3. Технические   условия    подключения    объекта    капитального

строительства   к      сетям    инженерно-технического обеспечения

предоставлены ____________________________________________________

                        (номер и дата технических условий,

__________________________________________________________________

  кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)

__________________________________________________________________

4. При   выполнении   участков   сетей      инженерно-технического

обеспечения применены ____________________________________________

                           (наименование материалов (изделий)

__________________________________________________________________

  со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие

__________________________________________________________________

                            качество)

5. Освидетельствованы   скрытые   работы,   оказывающие    влияние

на безопасность участков сетей инженерно-технического  обеспечения

__________________________________________________________________

         (указываются скрытые работы, даты и номера актов

__________________________________________________________________

                     их освидетельствования)

6. Предъявлены документы, подтверждающие   соответствие   участков

сетей   инженерно-технического  обеспечения  предъявляемым  к  ним

требованиям, в том числе:

а)   исполнительные   геодезические   схемы     положения    сетей

инженерно-технического обеспечения _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты   экспертиз,   обследований,     лабораторных и иных

испытаний  выполненных работ, проведенных в процессе строительного

контроля _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

в) технические условия ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Проведены необходимые испытания и опробования _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (указываются наименования испытаний, номера и даты актов)

8. Даты: начала работ    "__" ________________ 200_ г.

         окончания работ "__" ________________ 200_ г.

9.    Предъявленные   участки     сетей     инженерно-технического

обеспечения  выполнены  в  соответствии  с  техническими условиями

подключения,  проектной  документацией и техническими регламентами

(нормами   и   правилами),  иными  нормативными  правовыми  актами

__________________________________________________________________

(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента

__________________________________________________________________

    (норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы

__________________________________________________________________

                     проектной документации)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Дополнительные сведения __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Акт составлен в _______ экземплярах.

Приложения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика __________________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   лица,   осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля ___________________________________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   лица,   осуществляющего    подготовку    проектной

документации _____________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель       лица,       осуществляющего     строительство,

выполнившего  участки  сетей  инженерно-технического  обеспечения,

подлежащие освидетельствованию ___________________________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   организации,   осуществляющей   эксплуатацию сетей

инженерно-технического обеспечения: ______________________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц: __________________________________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)