Образец акта освидетельствования ответственных конструкций объекта капитального строительства

Объект капитального строительства ________________________________

__________________________________________________________________

      (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                   капитального строительства)

Застройщик или заказчик __________________________________________

                           (наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________

 свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

__________________________________________________________________

   реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,

__________________________________________________________________

  отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс -

__________________________________________________________________

                       для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство _______________________________

                                     (наименование, номер и дата

__________________________________________________________________

  выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________

 почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия,

__________________________________________________________________

       имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________

                телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ___________

__________________________________________________________________

         (наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________

  о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________

   телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

     паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для

__________________________________________________________________

                         физических лиц)

Лицо,   осуществляющее   строительство, выполнившее   конструкции,

подлежащие освидетельствованию ___________________________________

                               (наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________

 свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

__________________________________________________________________

   реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,

__________________________________________________________________

отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для

__________________________________________________________________

                         физических лиц)

                               АКТ

          освидетельствования ответственных конструкций

N ____________________                 "__" ______________ 200_ г.

__________________________________________________________________

                    (наименование конструкций)

Представитель застройщика или заказчика __________________________

__________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

                       о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________

__________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

                       о представительстве)

Представитель   лица,   осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля ___________________________________________

__________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

                       о представительстве)

Представитель   лица,   осуществляющего   подготовку     проектной

документации _____________________________________________________

              (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

__________________________________________________________________

                       о представительстве)

Представитель   лица,  осуществляющего строительство, выполнившего

конструкции, подлежащие освидетельствованию ______________________

                                             (должность, фамилия,

__________________________________________________________________

        инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

__________________________________________________________________

 (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

__________________________________________________________________

                       о представительстве)

произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных __________

__________________________________________________________________

  (наименование лица, осуществляющего строительство, фактически

                     выполнившего конструкции)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К   освидетельствованию предъявлены   следующие   ответственные

конструкции ______________________________________________________

                (перечень и краткая характеристика конструкций)

2. Конструкции выполнены по проектной документации _______________

__________________________________________________________________

     (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

__________________________________________________________________

документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела

__________________________________________________________________

                     проектной документации)

3. При выполнении конструкций применены __________________________

                                         (наименование материалов

__________________________________________________________________

    (изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы,

__________________________________________________________________

                     подтверждающие качество)

4. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на

безопасность конструкций _________________________________________

__________________________________________________________________

       (указываются скрытые работы, даты и номера актов их

                       освидетельствования)

5.    Предъявлены   документы,     подтверждающие     соответствие

конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций ______

__________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты   экспертиз,   обследований,   лабораторных   и иных

испытаний  выполненных работ, проведенных в процессе строительного

контроля _________________________________________________________

          (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования _________________

__________________________________________________________________

     (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Даты: начала работ    "__" ________________ 200_ г.

         окончания работ "__" ________________ 200_ г.

8.   Предъявленные  конструкции  выполнены  в    соответствии    с

проектной  документацией  и  техническими  регламентами (нормами и

правилами), иными нормативными правовыми актами __________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента

__________________________________________________________________

    (норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы

__________________________________________________________________

                     проектной документации)

9. На основании изложенного:

а) разрешается использование конструкций по назначению __________;

или  разрешается  использование  конструкций    по  назначению   с

нагружением в размере ___% проектной нагрузки;

или   разрешается   полное   нагружение при выполнении   следующих

условий: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

б) разрешается производство последующих работ: ___________________

__________________________________________________________________

                (наименование работ и конструкций)

Дополнительные сведения __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Акт составлен в _______ экземплярах.

Приложения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика __________________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   лица,   осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля ___________________________________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   лица,   осуществляющего    подготовку    проектной

документации _____________________________________________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   лица,  осуществляющего строительство, выполнившего

конструкции, подлежащие освидетельствованию ______________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц: __________________________________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)