Образец акта о соответствии организации-заявителя лицензионным требованиям и условиям по результатам обследования в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

                                                  УТВЕРЖДАЮ:

                                    Руководитель (заместитель руководителя)

                                    _______________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                      "__" ______________________ 200_ г.

                                                   (Печать)

                            ОБРАЗЕЦ АКТА N ___

                                                 "__" _____________ 200_ г.

___________________________________________________________________________

                  (наименование проверяемой организации)

Руководитель организации: _________________________________________________

                                       (Ф.И.О., N телефона)

Главный инженер: __________________________________________________________

                                  (Ф.И.О., N телефона)

Начальник лаборатории: ____________________________________________________

                                      (Ф.И.О., N телефона)

Место нахождения организации: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения обособленного  подразделения организации,  осуществляющего

лицензируемые виды деятельности: __________________________________________

Настоящий акт составлен: __________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность лица, проводившего

                                             обследование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в присутствии _____________________________________________________________

                      (Ф.И.О. должность представителей организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(основание  и  цель  составления  акта, лицензия (вид, номер, дата выдачи),

осуществляемый  вид  деятельности,  соответствие лицензионным требованиям и

условиям,  с  указанием  выявленных  недостатков  и нарушений со ссылкой на

положения  соответствующих нормативных правовых актов Российской Федерации,

выполнение   мероприятий  по  устранению  ранее  выявленных  недостатков  и

нарушений (в случае повторного обследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (пояснения и замечания представителей организации о ходе проведения

           обследования (заполняется представителем организации))

Представитель лицензирующего

органа: ___________________________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О., должность, дата)

Представитель организации: ________________________________________________

                                (подпись, Ф.И.О., должность, дата)

С актом ознакомился и один экземпляр получил: _____________________________

                                               (подпись, Ф.И.О., должность,

                                                           дата)

Акт направлен:

1-й экз.

___________________________________________________________________________

2-й экз.

___________________________________________________________________________

3-й экз.

___________________________________________________________________________