Личный план-график осуществления государственного надзора в области гражданской обороны

                     Министерство Российской Федерации

           по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

                и ликвидации последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

         (наименование органа государственного надзора МЧС России)

___________________________________________________________________________

        (указывается адрес места нахождения органа, номер телефона,

                            электронный адрес)

                                               "Утверждаю"

                              _____________________________________________

                                 (Должность, звание, фамилия и инициалы

                              _____________________________________________

                               начальника органа государственного надзора)

                                       "__" _____________ 20__ г.

                            Личный план-график

             осуществления государственного надзора в области

                            гражданской обороны

                        на ________________ 20__ г.

                                (месяц)

___________________________________________________________________________

         (Должность, звание, фамилия и инициалы должностного лица)

----T-----------T-----------------T-----------T-----------T-------------T-----------T----------------¬

¦ N ¦Адрес места¦Наименование     ¦    Вид    ¦   Дата    ¦  Отметка о  ¦  Причины  ¦    Отметка     ¦

¦п/п¦нахождения ¦юридического(их) ¦мероприятия¦проведения ¦ выполнении  ¦ переноса  ¦   начальника   ¦

¦   ¦объекта(ов)¦лица (лиц), инди-¦по надзору ¦мероприятия¦ с указанием ¦выполнения ¦     органа     ¦

¦   ¦  надзора  ¦видуального(ых)  ¦           ¦по надзору ¦  N и даты   ¦мероприятия¦государственного¦

¦   ¦           ¦предпринимате-   ¦           ¦           ¦распоряжения,¦с указанием¦   надзора о    ¦

¦   ¦           ¦ля(ей), физичес- ¦           ¦           ¦    акта     ¦ N и даты  ¦принятии отчета ¦

¦   ¦           ¦кого лица, в     ¦           ¦           ¦  проверки   ¦ документа ¦ об исполнении  ¦

¦   ¦           ¦отношении которых¦           ¦           ¦             ¦           ¦государственной ¦

¦   ¦           ¦проводится меро- ¦           ¦           ¦             ¦           ¦    функции     ¦

¦   ¦           ¦приятие по       ¦           ¦           ¦             ¦           ¦                ¦

¦   ¦           ¦надзору          ¦           ¦           ¦             ¦           ¦                ¦

+---+-----------+-----------------+-----------+-----------+-------------+-----------+----------------+

¦ 1 ¦     2     ¦       3         ¦     4     ¦     5     ¦      6      ¦     7     ¦       8        ¦

L---+-----------+-----------------+-----------+-----------+-------------+-----------+-----------------

"__" ____________ 20__ г.                   ________________________________

                                               (подпись должностного лица)