Извещение об исключении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей. Форма N 02-ФР

Министерство здравоохранения и социального

      развития Российской Федерации

___________________________________________

 (наименование учреждения здравоохранения)

__________________________________________

                  (адрес)

Код учреждения    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

здравоохранения   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

по ОКПО, по ОГРН  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                   --T-T-T-T-¬

                       Извещение N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                   L-+-+-+-+--

        об исключении из Федерального регистра больных гемофилией,

           муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

        злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной

        и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после

                   трансплантации органов и (или) тканей

1. Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________________

                                        (заполняется печатными буквами)

                               --T-¬       --T-¬     --T-T-T-¬

2. Дата рождения:        число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                               L-+--       L-+--     L-+-+-+--

3. Адрес места жительства (проживания): ___________________________________

___________________________________________________________________________

                             --T-T-T-T-¬

4. Код заболевания по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                             L-+-+-+-+--

5. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

                                     --T-T-T-¬   --T-T-T-T-T-T-¬

                               серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                     L-+-+-+--   L-+-+-+-+-+-+--

Кем, когда выдан: _________________________________________________________

6. Обоснование для исключения: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач, выдавший извещение: __________________________  ___________

                           (фамилия, имя, отчество)    (подпись)

           --T-T-¬

Код врача: ¦ ¦ ¦ ¦              телефон:

           L-+-+--

Заведующий отделением:           __________________________ _______________

                                  (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

Председатель врачебной комиссии

учреждения здравоохранения:      __________________________ _______________

                                  (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

                --T-¬       --T-¬     --T-T-T-¬

    Дата: число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                L-+--       L-+--     L-+-+-+--

М.П.