Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку. Форма N 58

МЗ СССР N 58 Утверждена 29 декабря 1978 г. N 1282

Учреждение

__________________________________________________________________

                       Экстренное извещение

               об инфекционном заболевании, пищевом,

               остром профессиональном отравлении,

                   необычной реакции на прививку

1. Диагноз _______________________________________________________

               (подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть))

2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

3. Пол: м. ж. (подчеркнуть) ______________________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) _________________

5. Адрес, населенный пункт ___________ район _____________________

улица ____________________________________ дом N _____ кв. N _____

__________________________________________________________________

       (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского  учреждения)

__________________________________________________________________

7. Даты:

   заболевания ___________________________________________________

   первичного обращения (выявления) ______________________________

   установления диагноза _________________________________________

   последнего посещения детского учреждения, школы _______________

   госпитализации ________________________________________________

8. Место госпитализации __________________________________________

9. Если отравление - указать,  где  оно  произошло,  чем  отравлен

пострадавший _____________________________________________________

10. Проведенные  первичные  противоэпидемические   мероприятия   и

дополнительные сведения __________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __

__________________________________________________________________

Фамилия сообщившего ______________________________________________

Кто принял сообщение _____________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения _________________________________

Подпись пославшего извещение _____________________________________

Регистрационный номер __________________________ в журнале ф. N 60

лечебно-профилактического учреждения

13. Дата и час получения извещения СЭС ___________________________

Регистрационный N _______________ в журнале ф. N 60 санэпидстанции

__________________________________________________________________

    Подпись получившего извещение

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещения составляются также на случаи укусов, оцарапания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

(Рекомендуемый формат А5 (148 x 210) печатать с оборотом. При размножении текст "Приложение N 1 к Приказу МЗ СССР N 1282 от 29.12.1978" и данное примечание не печатать).