Извещение о смерти военнопленного

                      D. ИЗВЕЩЕНИЕ О СМЕРТИ

------------------------------------------------------------------

    (Обозначение соответствующих         ИЗВЕЩЕНИЕ О СМЕРТИ

                властей)

    Держава, за которой числится пленный _________________________

--------------------------------------T---------------------------

    Фамилия и имя ....................¦___________________________

    Отчество .........................¦___________________________

    Место и дата рождения ............¦___________________________

    Место и дата смерти ..............¦___________________________

    Звание и личный номер (надписанные¦

на опознавательном медальоне) ........¦___________________________

    Адрес семьи ......................¦___________________________

    Где и когда был взят в плен ......¦___________________________

    Причина и обстоятельства смерти ..¦___________________________

    Место погребения .................¦___________________________

    Обозначена  ли могила  и сможет ли¦

она впоследствии быть найдена семьей .¦___________________________

    Сохраняет  ли  держащая   в  плену¦

держава вещи,  входящие  в  наследство¦

покойного, у себя или они пересылаются¦

одновременно  с настоящим извещением о¦

смерти ...............................¦___________________________

    Если  они пересылаются,  то  через¦

какого посредника ....................¦___________________________

    Может ли лицо,  бывшее при больном¦

во время  его болезни  или в последние¦

минуты   его  жизни   (врач,  санитар,¦

служитель культа,  товарищ по  плену),¦

сообщить,  здесь же  или в приложении,¦

какие-нибудь     подробности   о   его¦

последних минутах и о погребении......¦___________________________

    (Дата,     печать     и    подпись¦  Подписи и адреса двух

соответствующих властей) .............¦свидетелей

.................. ...............    ¦___________________________

--------------------------------------+---------------------------

    Примечание. Это извещение должно быть составлено на  двух  или

трех языках,  в частности,  на  родном  языке  пленного и на языке

держащей в плену державы.

    Размеры извещения 21 x 30 см.