Извещение о неблагоприятной побочной реакции лекарственного средства или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта

ИЗВЕЩЕНИЕ

О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР)

ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ИЛИ ОТСУТСТВИИ ОЖИДАЕМОГО

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА

--------------------------------------------------------------------------¬

¦           ---¬               ---¬                                       ¦

¦Сообщение: ¦  ¦ первичное     ¦  ¦ повторное (дата первичного __________)¦

¦           L---               L---                                       ¦

+-----------------------------T-------------------------------------------+

¦ВРАЧ или другое лицо,        ¦ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ                      ¦

¦сообщающее о НПР             ¦Инициалы:                                  ¦

¦Ф.И.О.:                      ¦         --¬               --¬             ¦

¦Должность и место работы:    ¦Лечение: ¦ ¦ амбулаторное  ¦ ¦ стационарное¦

¦                             ¦         L--               L--             ¦

¦Адрес учреждения:            ¦N амбулаторной карты или истории болезни __¦

¦Телефон:                     ¦Возраст: _________                         ¦

¦Подпись:          Дата:      ¦     --¬             --¬                   ¦

¦                             ¦Пол: ¦ ¦ М           ¦ ¦ Ж                 ¦

¦                             ¦     L--             L--                   ¦

¦                             ¦Вес (кг): ______________                   ¦

+-----------------------------+-------------------------------------------+

¦       ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР       ¦

+----------------------T--------------------------------------------------+

¦Международное         ¦                                                  ¦

¦непатентованное       ¦                                                  ¦

¦название (МНН)        ¦                                                  ¦

+----------------------+--------------------------------------------------+

¦Торговое название (ТН)¦                                                  ¦

+----------------------+--------------------------------------------------+

¦Производитель, страна ¦                                                  ¦

+-----------T----------+---------T-----------T---------------T------------+

¦Номер серии¦   Путь   ¦Суточная ¦Дата начала¦     Дата      ¦  Показание ¦

¦           ¦ введения ¦  доза   ¦  терапии  ¦обнаружения ПД ¦            ¦

+-----------+----------+---------+-----------+---------------+------------+

¦           ¦          ¦         ¦   /   /   ¦     /   /     ¦            ¦

+-----------+----------+---------+-----------+---------------+------------+

¦     ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних      ¦

¦       3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно       ¦

¦                         (по собственному решению)                       ¦

¦                                                                         ¦

¦Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал                  ¦

+-----------T----------T---------T-----------T----------------T-----------+

¦    МНН    ¦    ТН    ¦  Путь   ¦Дата начала¦Дата прекращения¦ Показание ¦

¦           ¦          ¦введения ¦  терапии  ¦    терапии     ¦           ¦

+-----------+----------+---------+-----------+----------------+-----------+

¦           ¦          ¦         ¦   /   /   ¦     /   /      ¦           ¦

+-----------+----------+---------+-----------+----------------+-----------+

¦           ¦          ¦         ¦   /   /   ¦     /   /      ¦           ¦

+-----------+----------+---------+-----------+----------------+-----------+

¦           ¦          ¦         ¦   /   /   ¦     /   /      ¦           ¦

+-----------+----------+---------+-----------+----------------+-----------+

¦           ¦          ¦         ¦   /   /   ¦     /   /      ¦           ¦

+-----------+----------+---------+-----------+----------------+-----------+

¦           ¦          ¦         ¦   /   /   ¦     /   /      ¦           ¦

+-----------+----------+---------+-----------+----------------+-----------+

¦                 НПР, предположительно связанные с приемом               ¦

¦                        лекарственного средства                          ¦

+----------------------------------------------T--------------------------+

¦Диагноз и/или симптомы:                       ¦Дата начала НПР:          ¦

¦                                              ¦______/______/_______     ¦

¦                                              +--------------------------+

¦                                              ¦Дата разрешения:          ¦

¦                                              ¦______/______/_______     ¦

+----------------------------------------------+--------------------------+

¦Предпринятые меры:                                                       ¦

¦--¬                                 --¬                                  ¦

¦¦ ¦ Без лечения                     ¦ ¦ Отмена подозреваемого ЛС         ¦

¦L--                                 L--                                  ¦

¦--¬                                 --¬                                  ¦

¦¦ ¦ Снижение дозы подозреваемого ЛС ¦ ¦ Отмена сопутствующего лечения    ¦

¦L--                                 L--                                  ¦

¦--¬                                 --¬                                  ¦

¦¦ ¦ Лекарственная терапия           ¦ ¦ Немедикаментозная терапия (в т.ч.¦

¦L--                                 L-- хирургическое вмешательство)     ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Дополнительная лекарственная                  1.                         ¦

¦терапия (если понадобилась)                   2.                         ¦

¦                                              3.                         ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Исход:                                                                   ¦

¦--¬                                 --¬                                  ¦

¦¦ ¦ выздоровление без последствий   ¦ ¦ госпитализация или ее продление  ¦

¦L--                                 L--                                  ¦

¦--¬                                 --¬                                  ¦

¦¦ ¦ угроза жизни                    ¦ ¦ инвалидность                     ¦

¦L--                                 L--                                  ¦

¦--¬                                 --¬                                  ¦

¦¦ ¦ состояние без динамики          ¦ ¦ рождение ребенка с врожденной    ¦

¦L--                                 L-- аномалией                        ¦

¦--¬                                 --¬                                  ¦

¦¦ ¦ смерть                          ¦ ¦ не известно                      ¦

¦L--                                 L--                                  ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦    Значимая дополнительная информация, включая  анамнестические  данные,¦

¦подозреваемые  лекарственные   взаимодействия. Для  врожденных   аномалий¦

¦указать  все  другие ЛС, принимаемые  во время беременности, а также дату¦

¦последней менструации.                                                   ¦

¦    Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.  ¦

L--------------------------------------------------------------------------