Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма N 1

Форма 1

                            ИЗВЕЩЕНИЕ

        о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном

      случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>

1. _______________________________________________________________

            (наименование организации, ее ведомственная

           и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного

__________________________________________________________________

        вида деятельности), место нахождения и юридический

                    адрес; фамилия и инициалы

__________________________________________________________________

       работодателя - физического лица, его регистрационные

                 данные, вид производства, адрес,

__________________________________________________________________

                          телефон, факс)

2. _______________________________________________________________

            (дата и время (местное) несчастного случая,

         выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места

__________________________________________________________________

       происшествия и обстоятельств, при которых произошел

                        несчастный случай)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

            (число пострадавших, в том числе погибших)

4. _______________________________________________________________

        (фамилия, инициалы и профессиональный статус <**>

             пострадавшего (пострадавших), профессия

__________________________________________________________________

       (должность) <**>, возраст - при групповых несчастных

                 случаях указывается для каждого

__________________________________________________________________

                     пострадавшего отдельно)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

          (характер <**> и тяжесть повреждений здоровья,

            полученных пострадавшим (пострадавшими), -

__________________________________________________________________

           при групповых несчастных случаях указывается

               для каждого пострадавшего отдельно)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

          (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,

                  дата и время передачи извещения)

7. _______________________________________________________________

          (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

                дата и время получения извещения)

--------------------------------

<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.