Извещение на умершего от кори

                    ИЗВЕЩЕНИЕ НА УМЕРШЕГО ОТ КОРИ

         В ___________________________________________________

              (город, наименование административного округа)

                            В _______ ГОДУ

1. Название  учреждения,  где  зарегистрирован  случай  летального

исхода ___________________________________________________________

2. Ф.И.О. умершего _______________________________________________

3. Дата <*> рождения _____________________________________________

4. Прививочный анамнез:

вакцинация ЖКВ (дата) ____________________________________________

ревакцинация ЖКВ (дата) __________________________________________

не  привит  ЖКВ,  корью  болел  ранее,  анамнез неизвестен (нужное

подчеркнуть)

5. Дата заболевания ______________________________________________

6. Дата появления сыпи ___________________________________________

7. Дата обращения ________________________________________________

8. Первичный диагноз _____________________________________________

9. Окончательный диагноз (по МКБ-10)______________________________

10. Дата смерти __________________________________________________

11. Причина смерти _______________________________________________

12. Патолого-анатомический диагноз

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Лабораторное подтверждение диагноза кори: дата ______________,

реакция (ИФА) ________________, результат ________________________

14. Результаты    эпидрасследования    (предполагаемый   источник)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный врач ЛПУ ______________________

-----------------------------------

<*> Дата - указать число, месяц, год.