Извещение на ребенка с врожденными пороками развития. Форма N 025-11/У-98

Утверждено Приказом Минздрава России от 10 сентября 1998 г. N 268

Медицинская документация форма N 025-11/у-98

        МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    Полное наименование и адрес учреждения _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                            ИЗВЕЩЕНИЕ

            НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

----------------------------------------------T------------------¬

¦Ф.И.О. ребенка:                              ¦Место проживания  ¦

¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦матери во время   ¦

¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦беременности:     ¦

¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬         ¦респ./край/обл. __¦

¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--         ¦__________________¦

¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦авт. обл./округ __¦

¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦__________________¦

¦Дата рождения: --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬      ¦р-н ______________¦

¦               L--L--L--L--L--L--L--L--      ¦гор./пос./с./дер. ¦

¦Дата смерти:   --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬      ¦__________________¦

¦               L--L--L--L--L--L--L--L--      ¦Место рождения    ¦

¦Ф.И.О. матери:                               ¦ребенка:          ¦

¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦наименование      ¦

¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦учреждения _______¦

¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬         ¦респ./край/обл. __¦

¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--         ¦__________________¦

¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦авт. обл./округ __¦

¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦__________________¦

¦                                             ¦р-н ______________¦

¦                                             ¦гор./пос./с./дер. ¦

¦                                             ¦__________________¦

+--------------T------------------T-----------+------------------+

¦Возраст матери¦Порядковый        ¦Масса тела при рождении:      ¦

¦--¬--¬        ¦номер родов --¬--¬¦--¬--¬--¬--¬ г                ¦

¦L--L--        ¦            L--L--¦L--L--L--L--                  ¦

+--------------+------------------+------------------------------+

¦Состояние при рождении: живорожденный --¬    мертворожденный --¬¦

¦                                      L--                    L--¦

¦Пол ребенка:          М --¬  Ж --¬  интерсекс --¬ неизвестен --¬¦

¦                        L--    L--            L--            L--¦

¦Близнецовость:              да --¬                       нет --¬¦

¦                               L--                           L--¦

¦Выписан (переведен):     домой --¬                в больницу --¬¦

¦                               L--                           L--¦

¦                           жив --¬                      умер --¬¦

¦                               L--                           L--¦

¦Направление на аутопсию:    да --¬                       нет --¬¦

¦                               L--                           L--¦

L-----------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦Описание врожденных пороков и аномалий развития (продолжение):  ¦

¦                                                                ¦

¦                                                                ¦

¦                                                                ¦

¦Диагноз:                                 Код по МКБ --¬--¬--¬--¬¦

¦                                                    L--L--L--L--¦

¦                                                                ¦

¦Выявлен впервые            да --¬                нет --¬        ¦

¦                              L--                    L--        ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках)    ¦

¦развития подтверждается:   да --¬                нет --¬        ¦

¦                              L--                    L--        ¦

L-----------------------------------------------------------------

    Подпись ______________ (__________) Дата "__" ________ 19__ г.

Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ