Форма паспорта опасности отходов

ФОРМА ПАСПОРТА ОПАСНОСТИ ОТХОДОВ

                         Паспорт опасности отходов

Зарегистрирован за N ____ от "__" ________ 200_ г.

Действителен по "__" ________ 200_ г.

       наименование регистрирующего органа

___________________________ ___________________

подпись руководителя органа расшифровка подписи

                М.П.

1. Наименование отходов ___________________________________________________

                                полное наименование отхода, код

2. Наименование и реквизиты предприятия - производителя отходов

___________________________________________________________________________

                         наименование предприятия

___________________________________________________________________________

                                   адрес

телефон _________ телетайп ___________ факс ___________ e-mail ____________

Расчетный счет N _______ в ________________________________________________

Реквизиты отгрузки ________________________________________________________

3. Количество произведенных отходов

4. Перечень опасных свойств отходов

Н 1_, Н 3_, Н 1,4_, Н 4,2_, Н 4,3_,

Н 5,1_, Н 5,2_, Н 6,1_, Н 8_, Н 10_, Н 11_, Н 12_, Н 13_

5. Происхождение отходов

                                                                  Таблица 1

------------------------T-------------------T----------T------------------¬

¦Перечень и наименование¦   Наименование    ¦ Параметр ¦Значение параметра¦

¦исходных материалов, из¦процесса, в котором¦ процесса ¦  и единица его   ¦

¦ которых образовались  ¦образовались отходы¦          ¦    измерения     ¦

¦        отходы         ¦                   ¦          ¦                  ¦

+-----------------------+-------------------+----------+------------------+

¦           1           ¦         2         ¦    3     ¦        4         ¦

+-----------------------+-------------------+----------+------------------+

L-----------------------+-------------------+----------+-------------------

    6. Состав отходов и токсичность его компонентов

                                                                  Таблица 2

---------------T---------T---------------------------------------T--------¬

¦ Наименование ¦Концент- ¦    Параметры, на основании которых    ¦Индекс  ¦

¦  компонента  ¦рация С ,¦определен индекс токсичности компонента¦токсич- ¦

¦   отходов    ¦       i ¦                отходов                ¦ности К ¦

¦              ¦мг/кг    +---------T--------T-------T------------+       i¦

¦              ¦         ¦Наимено- ¦Значение¦Балл   ¦Обозначение ¦        ¦

¦              ¦         ¦вание и  ¦        ¦токсич-¦документа,  ¦        ¦

¦              ¦         ¦единица  ¦        ¦ности  ¦из которого ¦        ¦

¦              ¦         ¦измерения¦        ¦       ¦взята харак-¦        ¦

¦              ¦         ¦         ¦        ¦       ¦теристика   ¦        ¦

+--------------+---------+---------+--------+-------+------------+--------+

¦      1       ¦    2    ¦    3    ¦   4    ¦   5   ¦     6      ¦   7    ¦

+--------------+---------+---------+--------+-------+------------+--------+

L--------------+---------+---------+--------+-------+------------+---------

7. Рекомендуемый способ переработки (удаления) отходов ____________________

8. Пожаро- и взрывоопасность отходов ______________________________________

9. Коррозионная активность отходов ________________________________________

10. Реакционная способность отходов _______________________________________

11. Необходимые меры предосторожности при обращении с отходами ____________

12. Ограничения по транспортированию отходов ______________________________

13. Дополнительные сведения _______________________________________________

14. Заявление производителя

    Настоящим  заявляю,  что я проверил посредством анализов и тестов и/или

посредством  моих  знаний об исходном сырье и технологии образования данных

отходов,  что  данные  отходы  содержат  лишь  перечисленные выше токсичные

компоненты   в   указанных   концентрациях,   в  силу  чего  данные  отходы

классифицированы  мной  как  отходы  ___  класса  токсичности и относятся к

обозначенным  выше  группам опасности. Я заявляю, что информация, которую я

предоставил, достоверна, точна и полна.

Руководитель предприятия

                                _____________   ________________________

                                   подпись        расшифровка подписи

                                "__" ______________ 200_ г.

                                М.П.