Форма паспорта на средство измерений

                           ПАСПОРТ N __________    Периодичность

                           на _________________    поверки СИ

                             (наименование СИ)

-------------T---------T-----------T-------T----------T-------T-----------¬

¦Завод-      ¦Заводской¦Инвентарный¦Тип или¦ Пределы  ¦ Цена  ¦ Класс или ¦

¦изготовитель¦         ¦           ¦система¦измерений ¦деления¦допустимая ¦

¦            ¦         ¦           ¦       ¦          ¦ шкалы ¦погрешность¦

L------------+---------+-----------+-------+----------+-------+------------

Перечень основных частей комплекта ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты первичной поверки

------T-----------T------T----------T------T-----------T------T-----------¬

¦Дата ¦Заключение ¦Дата  ¦Заключение¦Дата  ¦Заключение ¦Дата  ¦Заключение ¦

¦по-  ¦(годен - не¦повер-¦ (годен - ¦повер-¦(годен - не¦повер-¦(годен - не¦

¦верки¦  годен)   ¦ки    ¦ не годен)¦ки    ¦  годен)   ¦ки    ¦  годен)   ¦

L-----+-----------+------+----------+------+-----------+------+------------

Начальник _____________________________ _________

          (наименование органа надзора) (подпись)

          _______________________________________

              (подпись составителя паспорта)

Дата составления паспорта "__" ________ 19__ г.

                                                         (оборотная сторона

                                                                  паспорта)

                     Результаты периодической проверки

-----------T------T---------T-------T------T------T------T---------T-------T------¬

¦Результаты¦Номер ¦Заключе- ¦Подпись¦Место ¦Дата  ¦Номер ¦Заключе- ¦Подпись¦Место ¦

¦периоди-  ¦прото-¦ние      ¦пове-  ¦нахож-¦повер-¦прото-¦ние      ¦пове-  ¦нахож-¦

¦ческой    ¦кола  ¦(годен - ¦рявшего¦дения ¦ки    ¦кола  ¦(годен - ¦рявшего¦дения ¦

¦поверки.  ¦повер-¦не годен)¦       ¦      ¦      ¦      ¦не годен)¦       ¦      ¦

¦Дата      ¦ки    ¦         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦         ¦       ¦      ¦

¦поверки   ¦      ¦         ¦       ¦      ¦      ¦      ¦         ¦       ¦      ¦

+----------+------+---------+-------+------+------+------+---------+-------+------+

¦    1     ¦  2   ¦   3     ¦   4   ¦  5   ¦  6   ¦  7   ¦   8     ¦   9   ¦  10  ¦

L----------+------+---------+-------+------+------+------+---------+-------+-------

                            Сведения о ремонте

---------------------T----------------------------------------------------¬

¦    Дата ремонта    ¦           Краткая характеристика ремонта           ¦

L--------------------+-----------------------------------------------------