Форма акта визуального и (или) измерительного контроля шахтных копровых шкивов

Приложение 6 к Методическим указаниям по проведению экспертизы промышленной безопасности шахтных копровых шкивов

РД-15-03-2006

ФОРМА АКТА ВИЗУАЛЬНОГО И (ИЛИ) ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ

      N _________________________ от _______________________

       _____________________________________________________

                     (экспертная организация)

    1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) _______ выполнен

                                                  (номер)

__________________________________________________________________

        (указать вид контроля (визуальный, измерительный))

контроль _________________________________________________________

              (наименование и размеры контролируемого объекта,

__________________________________________________________________

                         номер объекта контроля)

Контроль выполнен согласно _______________________________________

                                 (наименование и (или) шифр

__________________________________________________________________

                     технической документации)

    2. При контроле выявлены следующие дефекты ___________________

                                                (характеристика

__________________________________________________________________

     дефектов (форма, размеры, расположение и (или) ориентация

__________________________________________________________________

                     для конкретных объектов))

    3. Заключение  по  результатам  визуального  и  измерительного

контроля _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Контроль выполнил ________________________________________________

__________________________________________________________________

     (уровень квалификации, N квалификационного удостоверения)

__________________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы, подпись)

    Руководитель работ по визуальному и измерительному контролю __

__________________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы, подпись)