Форма акта визуального и (или) измерительного контроля ленточных конвейерных установок

Приложение 4 к Методическим указаниям по проведению экспертизы промышленной безопасности ленточных конвейерных установок РД-15-04-2006

                      Форма акта визуального

                 и (или) измерительного контроля

                   N _________ от _____________

    __________________________________________________________

                     (экспертная организация)

    1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) ________________

                                                     (номер)

выполнен _________________________________________________________

             (указать вид контроля (визуальный, измерительный))

контроль _________________________________________________________

           (наименование и размеры контролируемого объекта, шифр

__________________________________________________________________

       документации, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)

    Контроль выполнен согласно ___________________________________

                                   (наименование и (или) шифр

__________________________________________________________________

                    технической документации)

    2.  При  контроле выявлены следующие дефекты _________________

                                                  (характеристика

__________________________________________________________________

    дефектов (форма, размеры, расположение и (или) ориентация

__________________________________________________________________

                    для конкретных объектов))

    3.  Заключение  по  результатам  визуального  и измерительного

контроля _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Контроль выполнил ____________________________________________

                       (уровень квалификации, N квалификационного

__________________________________________________________________

                          удостоверения)

__________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, подпись)

    Руководитель работ по визуальному и измерительному контролю __

__________________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы, подпись)