Форма акта установки (снятия) пломб на хранилище с ядерными материалами

ФОРМА АКТА УСТАНОВКИ (СНЯТИЯ) ПЛОМБ

НА ХРАНИЛИЩЕ С ЯДЕРНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ

                                    Акт

        установки (снятия)

       _____________________ пломб представителем Федеральной службы

       (ненужное зачеркнуть)

          по экологическому, технологическому и атомному надзору

                   на хранилище с ядерными материалами

                      на ____________________________

                         (название ядерной установки)

----T------T---------T---------T-------------------------T------T---------¬

¦ N ¦Здание¦Помещение¦  Номер  ¦Количество контейнеров в ¦Номер ¦   Дата  ¦

¦п/п¦      ¦         ¦хранилища¦хранилище (из них количе-¦пломбы¦установки¦

¦   ¦      ¦         ¦         ¦ство опломбированных     ¦      ¦ (снятия)¦

¦   ¦      ¦         ¦         ¦контейнеров)             ¦      ¦  пломбы ¦

+---+------+---------+---------+-------------------------+------+---------+

¦ 1 ¦  2   ¦    3    ¦    4    ¦           5             ¦  6   ¦    7    ¦

+---+------+---------+---------+-------------------------+------+---------+

+---+------+---------+---------+-------------------------+------+---------+

+---+------+---------+---------+-------------------------+------+---------+

L---+------+---------+---------+-------------------------+------+----------

______________________________________      _________   ___________________

(должность представителя подразделения      (подпись)   (фамилия, инициалы)

 Федеральной службы по экологическому,

 технологическому и атомному надзору)

_____________________________________       _________   ___________________

   (должность ответственного лица           (подпись)   (фамилия, инициалы)

      инспектируемой организации)

Результаты проверки снятых пломб (заполняется при снятии пломб):

Загрязнение поверхности неснимаемое (фиксированное) отсутствует

________________________________________    _________   ___________________

(дозиметрист инспектируемой организации)    (подпись)   (фамилия, инициалы)

М.П. (заверяется печатью подразделения радиационной безопасности)