Форма акта технического состояния автомобиля (прицепа)

                                                      УТВЕРЖДАЮ

                                          Начальник территориального органа

                                                     ГФС России

                                         __________________________________

                                            (подпись, инициалы, фамилия)

                                    м.п.

                                            "__" _______________ 200_ г.

                                    АКТ

                ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)

"__" _______________ 20__ г.                          г. __________________

Комиссия в составе:

--------------------------T-----------------------------------------------¬

¦Председатель:            ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦Заместитель председателя:¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦Члены комиссии:          ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦                         ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦                         ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦                         ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦                         ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

L-------------------------+------------------------------------------------

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

-------------------------------------------------------T------------------¬

¦1. Марка, модель ТС (прицепа)                         ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦2. Тип ТС                                             ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦3. Год выпуска                                        ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦4. Идентификационный номер (VIN)                      ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦5. Двигатель N                                        ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦6. Шасси N                                            ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦7. Кузов N                                            ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦8. Цвет                                               ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации, км       ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦10. Дата проведения капитального ремонта              ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦11. Пробег (наработка) после капитального ремонта     ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦12. Фактический срок эксплуатации, лет                ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦13. Наличие инструмента, %                            ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей, %       ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦15. Остаточный ресурс автошин, %                      ¦                  ¦

+------------------------------------------------------+------------------+

¦16. Общий износ ТС (прицепа), %                       ¦                  ¦

L------------------------------------------------------+-------------------

При визуальном осмотре автомобиля (прицепа)

установлено: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.)

Заключение комиссии: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы

            согласно п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения)

Вывод комиссии: ___________________________________________________________

                    (подлежит высвобождению и реализации или списанию

                       (для утилизации, разукомплектования и т.д.))

Председатель: ________________________________/___________________________/

                        (подпись)                  (инициалы, фамилия)

Заместитель председателя:  __________________/____________________________/

                               (подпись)           (инициалы, фамилия)

Члены комиссии: _____________________________/____________________________/

                           (подпись)               (инициалы, фамилия)

                _____________________________/____________________________/

                           (подпись)               (инициалы, фамилия)

                _____________________________/____________________________/

                           (подпись)               (инициалы, фамилия)

                _____________________________/____________________________/

                           (подпись)               (инициалы, фамилия)

                _____________________________/____________________________/

                           (подпись)               (инициалы, фамилия)