Форма акта технического (качественного) состояния имущества

                                                      УТВЕРЖДАЮ

                                          Начальник территориального органа

                                                     ГФС России

                                         __________________________________

                                            (подпись, инициалы, фамилия)

                                    м.п.

                                            "__" _______________ 200_ г.

                                    АКТ

             ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ ИМУЩЕСТВА

                __________________________________________

                     (указать наименование имущества)

"__" _______________ 20__ г.                          г. __________________

Комиссия в составе:

--------------------------T-----------------------------------------------¬

¦Председатель:            ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦Заместитель председателя:¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦Члены комиссии:          ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦                         ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦                         ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦                         ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

+-------------------------+-----------------------------------------------+

¦                         ¦        (должность, фамилия, инициалы)         ¦

L-------------------------+------------------------------------------------

Произвела осмотр ____________________________________:

                   (указать наименование имущества)

---------------------------------------------------T----------------------¬

¦1. Тип имущества                                  ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦2. Заводской номер                                ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦3. Дата выпуска                                   ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦4. Установленный назначенный ресурс, часов        ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦5. Установленный назначенный срок службы, лет     ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦6. Фактическая наработка с начала эксплуатации,   ¦                      ¦

¦часов                                             ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦7. Количество ремонтов                            ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦8. Дата последнего ремонта                        ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦9. Межремонтный ресурс, часов                     ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦10. Межремонтный срок службы, лет                 ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦11. Наработка после капитального ремонта          ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦12. Дата консервации                              ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦13. Остаток назначенного ресурса, час., %         ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦14. Остаток назначенного срока службы, лет        ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦15. Остаток межремонтного ресурса, час., %        ¦                      ¦

+--------------------------------------------------+----------------------+

¦16. Остаток межремонтного срока службы, лет       ¦                      ¦

L--------------------------------------------------+-----------------------

При визуальном осмотре _______________________________ установлено: _______

                           (наименование имущества)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.)

Заключение комиссии: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы согласно

                 п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения)

Вывод комиссии: ___________________________________________________________

                    (подлежит высвобождению и реализации или списанию

                        (для утилизации, разукомплектования и т.д.))

Председатель: ________________________________/_______________________/

                        (подпись)                (инициалы, фамилия)

Заместитель председателя:  __________________/________________________/

                               (подпись)         (инициалы, фамилия)

Члены комиссии: _____________________________/________________________/

                           (подпись)             (инициалы, фамилия)

                _____________________________/________________________/

                           (подпись)             (инициалы, фамилия)

                _____________________________/________________________/

                           (подпись)             (инициалы, фамилия)

                _____________________________/________________________/

                           (подпись)             (инициалы, фамилия)

                _____________________________/________________________/

                           (подпись)             (инициалы, фамилия)