Форма акта-сертификата по результатам проведения технического освидетельствования объекта Гостехнадзора

ФОРМА АКТА - СЕРТИФИКАТА <*>

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКОГО

ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ОБЪЕКТА ГОСТЕХНАДЗОРА

-----------------------------------------------------------------¬

¦                        АКТ - СЕРТИФИКАТ                        ¦

¦                             ___________________________________¦

¦                             (начальнику органа гостехнадзора ВС¦

¦                             ___________________________________¦

¦                               (или командиру воинской части),  ¦

¦                             ___________________________________¦

¦                                 звание, фамилия и инициалы)    ¦

¦                                                                ¦

¦   Мною ________________________________________________________¦

¦             (должность, фамилия лица, проводившего             ¦

¦________________________________________________________________¦

¦                техническое освидетельствование)                ¦

¦с участием _____________________________________________________¦

¦               (должность, фамилия, инициалы лица,              ¦

¦________________________________________________________________¦

¦    принимавшего участие в техническом освидетельствовании)     ¦

¦                                                                ¦

¦проведено техническое освидетельствование ______________________¦

¦                                                  (наименование,¦

¦________________________________________________________________¦

¦             индекс, зав. N объекта гостехнадзора,              ¦

¦________________________________________________________________¦

¦               воинская часть - владелец объекта)               ¦

¦                                                                ¦

¦                                           При этом установлено:¦

L-----------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> Акт - сертификат хранится в делопроизводстве органа гостехнадзора ВС как документ строгой отчетности.

-----------------------------------------------------------------¬

¦-------T-------------------------------------------------------¬¦

¦¦  N   ¦ Изложение выявленных нарушений и статья нормативного  ¦¦

¦¦ п/п  ¦       документа, требования которого нарушены         ¦¦

¦+------+-------------------------------------------------------+¦

¦¦  1   ¦                         2                             ¦¦

¦+------+-------------------------------------------------------+¦

¦¦      ¦                                                       ¦¦

¦¦      ¦                                                       ¦¦

¦¦      ¦                                                       ¦¦

¦L------+--------------------------------------------------------¦

¦                                                                ¦

¦   Предложения по   повышению  безопасной  эксплуатации  объекта¦

¦гостехнадзора                                                   ¦

¦________________________________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦                           Заключение                           ¦

¦   а) __________________________________________________________¦

¦              (наименование объекта гостехнадзора,              ¦

¦________________________________________________________________¦

¦   требованиям безопасности соответствует, не соответствует)    ¦

¦                                                                ¦

¦   б) _______________________________ допускается к эксплуатации¦

¦     (наименование объекта гостехнадзора)                       ¦

¦________________________________________________________________¦

¦               (параметры, характеристики работы)               ¦

¦                                                                ¦

¦   в) организация  эксплуатации  и   аттестации   обслуживающего¦

¦персонала ______________________________________________________¦

¦              (соответствует или не соответствует               ¦

¦________________________________________________________________¦

¦             нормативным документам гостехнадзора)              ¦

¦                                                                ¦

¦   г) очередной срок технического освидетельствования __________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦Подпись лица, проводившего          Подпись лица, ответственного¦

¦техническое освидетельствование         за исправное состояние и¦

¦                                         безопасную эксплуатацию¦

¦                                           объекта гостехнадзора¦

¦_______________________________    _____________________________¦

¦    (должность, фамилия,                (должность, фамилия,    ¦

¦_______________________________    _____________________________¦

¦          инициалы)                           инициалы)         ¦

L-----------------------------------------------------------------