Форма акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров

ФОРМА АКТА

ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ

ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТУШЕНИЮ ПОЖАРОВ

                                                           Утверждаю

                                                     ______________________

                                                          (должность)

                                                     ______________________

                                                      (фамилия и инициалы)

                                                     "__" ______________ г.

                                                             М.П.

___________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа МЧС России)

                                    АКТ

           проверки возможности выполнения соискателем лицензии

            лицензионных требований и условий при осуществлении

                      деятельности по тушению пожаров

"__" ____________ г.                                      гор. ____________

    На основании заявления (поручения) ____________________________________

___________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального

                  предпринимателя - соискателя лицензии)

    Комиссия в составе:

    1. ____________________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

    2. ____________________________________________________________________

    в присутствии _________________________________________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения работ по ____________________________

                                                (указать вид деятельности)

___________________________________________________________________________

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Телефон: ________________, факс: __________________________________________

Организационно-правовая форма: ____________________________________________

Руководитель предприятия: _________________________________________________

    а)  наличие  у соискателя лицензии помещений, пожарной техники, средств

связи,   оборудования,   инструмента   и   документации,   необходимых  для

осуществления  лицензируемой  деятельности  и  принадлежащих  ему  на праве

собственности или ином законном основании _________________________________

    б)  наличие  у  руководителя  юридического  лица  или у индивидуального

предпринимателя   (или   у   руководителя  их  структурного  подразделения,

осуществляющего    лицензируемую   деятельность)   высшего   или   среднего

профессионального  образования  по  специальности "пожарная безопасность" и

стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет ___

    в)  наличие  у  всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии,

соответствующего  их должностным обязанностям профессионального образования

(профессиональной  подготовки)  в  области  лицензируемой  деятельности, из

которых  не  менее  25  процентов  имеют стаж работы в указанной области не

менее 3 лет _______________________________________________________________

    г)  отсутствие  медицинских  противопоказаний  у  работников соискателя

лицензии,   участвующих   в  действиях,  направленных  на  спасение  людей,

имущества и ликвидацию пожаров ____________________________________________

    д)  повышение  квалификации  указанных  в  подпункте  "б" лиц в области

лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет ____________________

___________________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

                ___________________________________________________________

                ___________________________________________________________

    Один экземпляр акта на ____ листах получил.

"__" _____________ г.         _____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон доверия ______________