Форма акта профилактического обследования объекта военизированными горноспасательными частями на строительстве подземных сооружений (обязательная форма)

                                АКТ N ____

                  профилактического обследования объекта

___________________________________________________________________________

       (наименование объекта, строительной организации, объединения)

___________________________________________________________________________

                                                  "__" ____________ 20__ г.

----T---------------------------------------T-----------T-----------------¬

¦ N ¦Существо нарушений правил безопасности ¦   Срок    ¦   Примечание    ¦

¦п/п¦    и предложения по их устранению,    ¦исполнения ¦  (поручения и   ¦

¦   ¦             обоснования               ¦           ¦   отметки об    ¦

¦   ¦   (документ, номера пунктов и т.п.)   ¦           ¦исполнении, дата)¦

+---+---------------------------------------+-----------+-----------------+

¦ 1 ¦                  2                    ¦     3     ¦        4        ¦

+---+---------------------------------------+-----------+-----------------+

+---+---------------------------------------+-----------+-----------------+

L---+---------------------------------------+-----------+------------------

Обследование произвел _______________ _____________ ______________________

                        (должность)     (подпись)     (инициалы, фамилия)

в присутствии

представителя администрации

организации           _______________ _____________ ______________________

                        (должность)     (подпись)     (инициалы, фамилия)

Предложения принял

к исполнению:         _______________ _____________ ______________________

                        (должность)     (подпись)     (инициалы, фамилия)

Пояснения к заполнению формы бланка:

бланк регистрируется в горноспасательном подразделении, за которым закреплен объект, заполняется и подписывается в двух экземплярах, первый экземпляр остается у администрации организации, второй - в горноспасательном подразделении для контроля. В необходимых случаях рабочие копии акта, заверенные одним из подписавших его лиц, могут быть выданы исполнителям и лицам, контролирующим предложения;

в графе 2 формы бланка кратко указывается: содержание (характер) нарушения, место его обнаружения (выработка, машина, механизм, документ и т.п.) и обоснование (ссылка на конкретные номера пунктов, параграфов и др. действующих нормативных документов);

в графу 4 формы бланка в экземпляр администрации организации лицо, принявшее к исполнению предложения, заносит свои указания по их реализации, а командир горноспасательного подразделения во второй экземпляр бланка - отметки о проверке и снятии с контроля (в случае исполнения предложения).