Форма акта отбора проб цемента в любой организации, кроме изготовителя

Приложение В к ГОСТу 30515-97 (обязательное)

           ФОРМА АКТА ОТБОРА ПРОБ В ЛЮБОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,

                        КРОМЕ ИЗГОТОВИТЕЛЯ

                               АКТ

             отбора проб от "___" _________ 199__ г.

    Комиссией в составе: председателя ____________________________

                                          (фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________

                     должность, организация)

и членов__________________________________________________________

                (фамилия, инициалы, должность, организация)

в присутствии ____________________________________________________

                  (фамилия, инициалы, должность, организация)

на________________________________________________________________

          (наименование организации, где отобрана проба)

отобрана проба цемента ___________________________________________

                             (наименование цемента, тип (вид),

__________________________________________________________________

                  класс (марка), изготовитель)

для проверки на соответствие требованиям _________________________

                                             (обозначение и

__________________________________________________________________

                        наименование НД)

----------T---------T--------T------------------------T----------¬

¦Вид тран-¦Номер    ¦Номер   ¦   Информация о пробе   ¦Наименова-¦

¦спортных ¦транспор-¦партии  +---------T--------------+ние и     ¦

¦средств  ¦тных     ¦цемента,¦объеди-  ¦ лабораторная ¦адрес     ¦

¦         ¦средств  ¦дата    ¦ненная   ¦    проба     ¦организа- ¦

¦         ¦         ¦отгрузки¦проба    ¦              ¦ции, куда ¦

¦         ¦         ¦или     +---------+------T-------+направляют¦

¦         ¦         ¦изготов-¦масса,кг,¦масса,¦способ ¦лаборатор-¦

¦         ¦         ¦ления   ¦место    ¦кг,   ¦упаков-¦ную пробу ¦

¦         ¦         ¦        ¦отбора   ¦коли- ¦ки     ¦и акт     ¦

¦         ¦         ¦        ¦точеч-   ¦чество¦       ¦отбора    ¦

¦         ¦         ¦        ¦ных проб ¦проб  ¦       ¦проб      ¦

L---------+---------+--------+---------+------+-------+-----------

    Председатель комиссии      ___________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

    Члены комиссии:            ___________________________________

                                       (фамилия, инициалы)