Форма акта обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата составления акта

                Акт обследования условий жизни гражданина,

         постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _________

___________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество, дата

                                                     рождения)

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

работающего в _____________________________________________________________

                  (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности ______________________________________________________________,

проживающего:

адрес (по месту регистрации) _____________________________________________,

__________________________________________________________________________,

адрес (по месту пребывания) _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

составляет ___ кв. м, состоит из ___________________________ комнат, размер

каждой комнаты: ___ кв. м, ___ кв. м, ______ кв. м. на ____________________

этаже в ______ этажном доме.

Качество   дома   (кирпичный,   панельный,  деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество

окон и прочее) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________

___________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной  комнаты,  мебели,  места  для  игр,  занятий

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На  жилой площади проживают (зарегистрированы  в  установленном  порядке  и

проживающие фактически):

------------T------------T----------------T-------------T-----------------¬

¦ Фамилия,  ¦    Год     ¦ Место работы,  ¦ Родственное ¦    С какого     ¦

¦   имя,    ¦  рождения  ¦ должность или  ¦  отношение  ¦     времени     ¦

¦ отчество  ¦            ¦  место учебы   ¦             ¦  проживает на   ¦

¦           ¦            ¦                ¦             ¦  данной жилой   ¦

¦           ¦            ¦                ¦             ¦     площади     ¦

+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+

¦           ¦            ¦                ¦             ¦                 ¦

+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+

¦           ¦            ¦                ¦             ¦                 ¦

+-----------+------------+----------------+-------------+-----------------+

¦           ¦            ¦                ¦             ¦                 ¦

L-----------+------------+----------------+-------------+------------------

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________

                                                            (характер

___________________________________________________________________________

взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей

___________________________________________________________________________

 между собой, отношение родственников к временной передаче ребенка (детей)

                              в семью и т.д.)

Дополнительные данные обследования ________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия  жизни  гражданина, постоянно проживающего на территории Российской

Федерации _________________________________________________________________

           (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

___________________________________________________________________________

                              обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________

______________________________ ___________________ ________________________

 (руководитель органа опеки и       (подпись)             (Ф.И.О.)

         попечительства)

                                                               М.П.