Форма акта о результатах выездной (инспекционной) проверки организации Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки

Утверждена Приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 04.06.2008 N 1238

ФОРМА

АКТА О РЕЗУЛЬТАТАХ ВЫЕЗДНОЙ (ИНСПЕКЦИОННОЙ) ПРОВЕРКИ

                                    АКТ

              о результатах выездной (инспекционной) проверки

___________________________________________________________________________

  (указать предмет проверки и (или) наименование проверяемой организации)

___________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                      г. __________________________

    В  соответствии  с  приказом  Федеральной  службы  по  надзору  в сфере

образования  и науки (уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской  Федерации)  от  "__"  _________  20__  г. N ________ комиссией/

проверяющим в составе:

___________________________________________________________________________

   (указать ФИО, место работы, должность председателя и членов комиссии

___________________________________________________________________________

                             или проверяющего)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в присутствии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (ФИО, должность руководителя или полномочного представителя проверяемой

                               организации)

в период с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г. проведена

выездная (инспекционная) проверка _________________________________________

___________________________________________________________________________

     (указать предмет проверки, наименование проверяемой организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты проверяемой организации:

Адрес юридический _________________________________________________________

                                 (адрес, тел., факс, e-mail)

Адрес фактический _________________________________________________________

                                 (адрес, тел., факс, e-mail)

___________________________________________________________________________

Руководитель проверяемой организации:

___________________________________________________________________________

            (ФИО, должность, основание полномочий, тел., факс)

1. В ходе проведения выездной (инспекционной) проверки установлено:

___________________________________________________________________________

    (указать сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных

___________________________________________________________________________

                                нарушениях)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. В ходе выездной  (инспекционной) проверки не были представлены следующие

запрашиваемые документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Выводы комиссии/проверяющего:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Список приложений, обосновывающих выводы комиссии/проверяющего

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт составлен на ___ страницах в 2 экземплярах.

Подписи председателя и членов комиссии/проверяющего:

_______________________________________   ___________________

             (ФИО, должность)                  (подпись)

_______________________________________   ___________________

             (ФИО, должность)                  (подпись)

_______________________________________   ___________________

             (ФИО, должность)                  (подпись)

_______________________________________   ___________________

             (ФИО, должность)                  (подпись)

_______________________________________   ___________________

             (ФИО, должность)                  (подпись)

_______________________________________   ___________________

             (ФИО, должность)                  (подпись)

С актом ознакомлен, экземпляр акта получен:

___________________________________________________________________________

      (ФИО, должность руководителя или уполномоченного представителя

                   проверяемой организации, его подпись)

Объяснения  (возражения)  к акту о результатах   выездной   (инспекционной)

проверки: прилагаются/не прилагаются (ненужное зачеркнуть) на ___ л.

___________________________________________________________________________

      (ФИО, должность руководителя или уполномоченного представителя

                   проверяемой организации, его подпись)