Документы по планированию отбора проб воздуха и извещению о результатах анализа этих проб. Образец формы «Акта-наряда на отбор проб воздуха и замер параметров микроклимата» (обязательная форма)

                             АКТ-НАРЯД N ____

      на отбор и анализ проб воздуха и замер параметров микроклимата

________________________________________   ________________________________

         (объект строительства)                     (организация)

Отбор проб разрешил начальник участка ______________ /_____________________

                                        (подпись)      (инициалы, фамилия)

Отбор произведен пробоотборщиком __________________________________________

                                       (наименование подразделения)

_________________________ и представителем участка ________________________

       (должность,                                       (должность,

    инициалы, фамилия)                                инициалы, фамилия)

"__" _________ 200_ г.                   в __ смену в следующих выработках:

----T------------T------T----------------T-----------------------------------T------¬

¦ N ¦Наименование¦Место ¦      Номер     ¦                Замеры             ¦Приме-¦

¦п/п¦ выработок  ¦отбора+----T----T------+---T---T----T----T----T--T---T--T--+чание ¦

¦   ¦            ¦пробы ¦Ка- ¦Со- ¦Фильт-¦O ,¦CO,¦CO ,¦CH ,¦NO ,¦W,¦ v,¦t,¦  ¦      ¦

¦   ¦            ¦      ¦меры¦суда¦ра    ¦ 2 ¦ % ¦  2 ¦  4 ¦  2 ¦% ¦м/с¦°С¦  ¦      ¦

¦   ¦            ¦      ¦    ¦    ¦      ¦ % ¦   ¦ %  ¦ %  ¦ %  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦      ¦

+---+------------+------+----+----+------+---+---+----+----+----+--+---+--+--+------+

¦ 1 ¦     2      ¦  3   ¦ 4  ¦ 5  ¦  6   ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9  ¦ 10 ¦ 11 ¦12¦13 ¦14¦15¦  16  ¦

+---+------------+------+----+----+------+---+---+----+----+----+--+---+--+--+------+

L---+------------+------+----+----+------+---+---+----+----+----+--+---+--+--+-------

Представитель участка _______________ Пробоотборщик _______________

                         (подпись)                     (подпись)

    Пробы шахтного воздуха в количестве ____________ сданы в лабораторию

    "__" ____________ 200_ г.       в ____ час._____ мин.

    Пробы принял инженер лаборатории _______________

                                        (подпись)