Акт утраты памятника истории и культуры Московской области

                                    АКТ

                    УТРАТЫ ПАМЯТНИКА ИСТОРИИ И КУЛЬТУРЫ

    дата составления                                      место составления

    Настоящий акт составлен комиссией в составе: представителя Министерства

культуры Московской области ______________________________________, с одной

                                (фамилия, инициалы, должность)

стороны, и представителем администрации сельского (городского) поселения __

_____________________________ муниципального района _______________________

    (название поселения)                               (название района)

______________________________________ и представителем отдела (управления,

    (фамилия, инициалы, должность)

комитета) культуры администрации ___________________________ муниципального

                                      (название района)

района, с другой  стороны, в том, что комиссия осмотрела объект культурного

наследия _________________________________________________________________,

            (наименование объекта в соответствии с нормативным правовым

                    актом, поставившим памятник на госохрану)

отнесенный к объектам культурного наследия _________________ (федерального,

регионального,  муниципального  значения, выявленным  объектам  культурного

наследия) _________________________________________________________________

                (реквизиты нормативного правового акта, поставившего

                               памятник на госохрану)

    Комиссия  установила,  что  памятник  был  частично (полностью) утрачен

"___" _________ 200_ г. в результате ______________________________________

                                               (причина утраты)

Подписи и печати