Акт установления факта появления на работе в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других токсических веществ

                           АКТ N _____

            установления факта появления на работе

     в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя,

       наркотических средств или других токсических веществ

г. _______________                       "___"____________ ____ г.

    Мы, нижеподписавшиеся, ______________________________________,

                             (Ф.И.О., должность, место работы)

в присутствии ________________________________ составили настоящий

                          (Ф.И.О.)

акт о нижеследующем:

    "___"___________ ___ г. в ___ час. ___ мин. __________________

_____________________________________________ появился в состоянии

     (Ф.И.О., должность, место работы)

опьянения на работе _____________________________________________.

                          (место выполнения работы)<*>

    У него наблюдались следующие признаки опьянения:<**>

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

    Факт нахождения __________________________________ в состоянии

                                (Ф.И.О.)

опьянения  подтвердить   медицинским    заключением    невозможно,

поскольку  работник  отказался  добровольно   пройти   медицинское

освидетельствование.

    Объяснения  работника  прилагаются  (или  от  дачи  объяснений

отказался).

    _________________________________________ подлежит отстранению

                   (Ф.И.О)

от выполнения работы на срок до ___________________________.

    Подписи лиц, составивших акт:

    1. _______________________________________ (подпись)

    2. _______________________________________ (подпись)

    3. _______________________________________ (подпись)

    Подпись работника ______________________________.

                                  (Ф.И.О.)

    В случае отказа актируемого от подписания акта  после  отметки

об этом составители акта расписываются еще раз.

--------------------------------

<*> Увольнение по данному основанию может последовать и тогда, когда работник в рабочее время находился в состоянии опьянения не на своем рабочем месте, но на территории организации либо объекта, где по поручению руководства должен был выполнять трудовые функции.

<**> Методические указания по медицинскому освидетельствованию работников для установления фактов употребления алкоголя и состояния опьянения (утв. Минздравом СССР 02.09.1988 N 06-14/33-14). Должны быть конкретные выводы об опьянении. Например, речевая и моторная активность, экспрессивность, отвлекаемость и т.п. Делать выводы о принятии алкоголя только по внешним данным, таким как запах, нельзя.

Приложение N 6 к Приказу Минздрава РФ от 14.07.2003 N 308 (ред. от 10.01.2006) "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 21.07.2003 N 4913).

Критерии, при наличии которых имеются достаточные основания полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и подлежит направлению на медицинское освидетельствование:

1. Запах алкоголя изо рта.

2. Неустойчивость позы.

3. Нарушение речи.

4. Выраженное дрожание пальцев рук.

5. Резкое изменение окраски кожных покровов лица.

6. Поведение, не соответствующее обстановке.

7. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе, определяемое техническими средствами индикации, зарегистрированными и разрешенными для использования в медицинских целях и рекомендованными для проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения.