Акт уничтожения наркотических средств и психотропных веществ, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным

                              Акт

               уничтожения наркотических средств

        и психотропных веществ, дальнейшее использование

                которых в медицинской практике

                  признано нецелесообразным

г. ________________                     "__" _____________ 200_ г.

    Комиссия в составе:

Председатель комиссии ____________________________________________

Члены комиссии: __________________________________________________

__________________________________________________________________

        (с указанием Ф.И.О., должности, места работы лиц,

               принимающих участие в уничтожении)

составила  настоящий  акт  об  уничтожении наркотических средств и

психотропных     веществ,   дальнейшее   использование   которых в

медицинской   практике   признано   нецелесообразным,   в    связи

__________________________________________________________________

              (указать основания для уничтожения)

за период с "__" _____________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

    Сведения о лекарственных  формах  и  дозировках  наркотических

средств  и  психотропных  веществ, единицах  измерений,    сериях,

количествах,  а  также  о  таре  или упаковке, в которой хранились

наркотические   средства  и  психотропные  вещества,  отражены   в

акте(ах) приема-передачи от ______________________________________

    Уничтожение  наркотических  средств  и  психотропных   веществ

произведено путем ________________________________________________

                          (указать способ уничтожения)

Председатель комиссии _____________  ____________  ___________

                       (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

Члены комиссии:       _____________  ____________  ___________

                       (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

                      _____________  ____________  ___________

                       (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

Представитель органа

управления

здравоохранением

_____________________ _____________  ____________  ___________

                       (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

Представитель органа

по контролю за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

_____________________ _____________  ____________  ___________

                       (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)

Представитель органа

охраны окружающей среды

_____________________ _____________  ____________  ___________

                       (должность)     (Ф.И.О.)     (подпись)