Акт технического состояния высвобождаемого автомобиля (прицепа), находящегося в оперативном управлении Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Форма

                                                         УТВЕРЖДАЮ

                                                  Начальник подразделения

                                                   ГПС МЧС России (ФПС)

                                               ____________________________

                                               (подпись, инициалы, фамилия)

                                               М.П.

                                    АКТ

                технического состояния автомобиля (прицепа)

"__" ________________ 20__ г.                            г. _______________

Комиссия в составе:

Председатель                       ________________________________________

                                        (должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:                    ________________________________________

                                        (должность, фамилия, инициалы)

                                   ________________________________________

                                        (должность, фамилия, инициалы)

                                   ________________________________________

                                        (должность, фамилия, инициалы)

произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1.  Марка машины (прицепа) ________________________________________________

2.  Тип машины ____________________________________________________________

3.  Шасси N _______________________________________________________________

4.  Двигатель N ___________________________________________________________

5.  Кузов N _______________________________________________________________

6.  Идентификационный N (VIN) _____________________________________________

7.  Цвет __________________________________________________________________

8.  Год выпуска ___________________________________________________________

9.  Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________________

10. Дата проведения капитального ремонта __________________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________

12. Время нахождения на хранении (лет) ____________________________________

13. Наличие инструмента (%) _______________________________________________

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) __________________________

15. Остаточный ресурс автошин (%) _________________________________________

16. Общий износ машины (прицепа) (%)_______________________________________

Вывод комиссии:   относится к ______________ категории, технически исправна

                  (неисправна), подлежит высвобождению и реализации.

Председатель                       ________________________________________

                                        (должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии:                    ________________________________________

                                        (должность, инициалы, фамилия)

                                   ________________________________________

                                        (должность, инициалы, фамилия)

                                   ________________________________________

                                        (должность, инициалы, фамилия)