Акт технического состояния технических средств охраны и надзора

                                          УТВЕРЖДАЮ

                            Начальник учреждения (МРВБ) __________

                            ______________________________________

                            ______________________________________

                            (специальное звание, подпись, фамилия)

                            ___________________________ 200_ г.

                               АКТ

   технического состояния технических средств охраны и надзора

подлежащих _______________________________________________________

                  (переводу в другую категорию, ремонту)

в ________________________________________________________________

                (наименование учреждения, МРВБ)

    Комиссия в составе: председателя _____________________________

                                        (должность, специальное

__________________________________________________________________

                    звание, фамилия, инициалы)

и членов _________________________________________________________

            (должности, специальные звания, фамилии, инициалы)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

назначенная приказом учреждения (МРВБ) ___________________________

                                          (номер, дата приказа,

_________________________________________________________________,

                  наименование учреждения, МРВБ)

произвела проверку технического состояния ________________________

                                           (наименование изделия)

    В результате проверки ________________________________________

                                 (наименование изделия)

и   изучения   паспортов,  формуляров,  учетных  данных  и  других

документов комиссия установила:

--T--------T-------T------T-----T------T-----T-------T-----------T-------------¬

¦N¦Наиме-  ¦Единица¦Коли- ¦Кате-¦Завод-¦Год  ¦Время  ¦Сведения о ¦ Заключение  ¦

¦ ¦нование ¦ учета ¦чество¦гория¦ской  ¦вы-  ¦нахож- ¦количестве ¦ комиссии о  ¦

¦ ¦изделия ¦       ¦      ¦     ¦номер ¦пуска¦дения в¦проведенных¦ дальнейшем  ¦

¦ ¦        ¦       ¦      ¦     ¦      ¦     ¦эксплу-¦ ремонтов  ¦использовании¦

¦ ¦        ¦       ¦      ¦     ¦      ¦     ¦атации,+-----T-----+  (подлежит  ¦

¦ ¦        ¦       ¦      ¦     ¦      ¦     ¦час.   ¦сред-¦капи-¦  ремонту,   ¦

¦ ¦        ¦       ¦      ¦     ¦      ¦     ¦       ¦ний  ¦таль-¦переводу в __¦

¦ ¦        ¦       ¦      ¦     ¦      ¦     ¦       ¦     ¦ный  ¦ категорию)  ¦

+-+--------+-------+------+-----+------+-----+-------+-----+-----+-------------+

¦1¦   2    ¦  3    ¦  4   ¦  5  ¦  6   ¦  7  ¦   8   ¦  9  ¦ 10  ¦     11      ¦

+-+--------+-------+------+-----+------+-----+-------+-----+-----+-------------+

L-+--------+-------+------+-----+------+-----+-------+-----+-----+--------------

    Заключение  комиссии  о  техническом  состоянии  аппаратуры  и

целесообразности  использования  отдельных  комплектующих изделий,

узлов,  приборов,  запасных  частей,  деталей,  входящих  в состав

изделия.

--T--------------T---------T---------T-------------------------T---------------¬

¦N¦ Наименование ¦Заводской¦   Год   ¦  Техническое состояние  ¦   Выводы и    ¦

¦ ¦комплектующих ¦  номер  ¦ выпуска ¦    и причина износа     ¦предложения по ¦

¦ ¦   изделий    ¦         ¦         ¦                         ¦ дальнейшему   ¦

¦ ¦              ¦         ¦         ¦                         ¦использованию  ¦

+-+--------------+---------+---------+-------------------------+---------------+

¦1¦      2       ¦    3    ¦    4    ¦            5            ¦      6        ¦

+-+--------------+---------+---------+-------------------------+---------------+

¦                              Пример заполнения                               ¦

+-T--------------T---------T---------T-------------------------T---------------+

¦1¦Задающий      ¦б/н      ¦1991 г.  ¦Короткозамкнутые витки в ¦Подлежит       ¦

¦ ¦генератор     ¦         ¦         ¦трансформаторе.          ¦капитальному   ¦

¦ ¦              ¦         ¦         ¦Электролитические        ¦ремонту        ¦

¦ ¦              ¦         ¦         ¦конденсаторы изменили    ¦               ¦

¦ ¦              ¦         ¦         ¦свои номиналы            ¦               ¦

L-+--------------+---------+---------+-------------------------+----------------

Подготовленность ТСОН

к отправке в ремонт проверил _____________________________________

                                (должность, специальное звание,

                                      подпись, фамилия)

Председатель комиссии ____________________________________________

                  (должность, специальное звание, подпись, фамилия)

Члены комиссии ___________________________________________________

                (должность, специальное звание, подпись, фамилия)

__________________________________________________________________

                (должность, специальное звание, подпись, фамилия)

__________________________________________________________________

                (должность, специальное звание, подпись, фамилия)

______________________ 200_ г.

М.П.