Акт технического состояния памятника истории и культуры и определения плана работ по памятнику и благоустройству его территории (приложение к Охранному обязательству на объект культурного наследия (здания), находящийся на территории Московской области)

Министерство культуры                     Приложение N 1

Московской области                        к Охранному обязательству N _____

                                          от "___" ___________ 200__ г.

Управление государственной

охраны и сохранения объектов

культурного наследия

                                    АКТ

            ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПАМЯТНИКА ИСТОРИИ И КУЛЬТУРЫ

                  И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛАНА РАБОТ ПО ПАМЯТНИКУ

                     И БЛАГОУСТРОЙСТВУ ЕГО ТЕРРИТОРИИ

                       от "__" _________ 200__ года

    Мы, нижеподписавшиеся, представитель Министерства  культуры  Московской

области ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

именуемый в дальнейшем "Госорган", с одной стороны, и представитель _______

__________________________________________________________________________,

              (наименование юридического и физического лица)

именуемый  в  дальнейшем  "Пользователь",  с  другой   стороны,   составили

настоящий  акт  в  том, что сего числа  нами  произведен технический осмотр

выявленного объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) ___

__________________________________________________________________________,

используемого на условиях Охранного обязательства _________________________

___________________________________________________________________________

             (наименование юридического или физического лица)

В результате осмотра установлено:

                    I. Техническое состояние памятника

1. История, общее описание и состояние памятника: _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (в пункте дается краткая характеристика объекта культурного наследия)

2. Состояние внешних архитектурно-конструктивных элементов памятника:

а) общее состояние: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________;

б) фундаменты: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

в) цоколи и отмостка около них: ___________________________________________

__________________________________________________________________________;

г) стены: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

д) крыша (стропила, обрешетка, кровли, водосточные желоба и трубы): _______

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

е) главы, шатры, их конструкция и покрытие: _______________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

ж) лестницы: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

з) внешнее декоративное убранство  (облицовка,  окраска, разные  украшения,

карнизы, колонны, пилястры, лепнина, скульптура, живопись на фасадах): ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Состояние    внутренних   архитектурно-конструктивных   и   декоративных

элементов памятника:

а) общее состояние: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

б) перекрытия (плоские, сводчатые): _______________________________________

__________________________________________________________________________;

в) полы: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

г) стены, их состояние и связи: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

д) столбы, колонны: ______________________________________________________;

е) двери и окна: __________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

ж) лестницы: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

з) лепные, скульптурные и прочие  декоративные  украшения  (в т.ч.  печи  и

камины, иконостасы и киоты): ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Живопись (монументальная и станковая): _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Предметы прикладного искусства (мебель, осветительные приборы, резьба по

дереву, металлу и пр.): ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сад, парк, двор, ворота и ограда: ______________________________________

II. План ремонтно-реставрационных работ

и благоустройства территории памятника истории и культуры

В целях сохранения памятника и создания нормальных условий для его использования Пользователь обязан провести следующие работы:

----T---------------------------------------T----------------T------------¬

¦N  ¦Наименование исследовательской         ¦Сроки выполнения¦Примечание  ¦

¦п/п¦и проектно-сметной документации        ¦                ¦            ¦

+---+---------------------------------------+----------------+------------+

¦1. ¦                                       ¦                ¦            ¦

+---+---------------------------------------+----------------+------------+

¦2. ¦                                       ¦                ¦            ¦

L---+---------------------------------------+----------------+-------------

----T---------------------------------------T----------------T------------¬

¦N  ¦Наименование ремонтно-восстановительных¦Сроки выполнения¦Примечание  ¦

¦п/п¦работ                                  ¦                ¦            ¦

+---+---------------------------------------+----------------+------------+

¦1. ¦                                       ¦                ¦            ¦

+---+---------------------------------------+----------------+------------+

¦2. ¦                                       ¦                ¦            ¦

L---+---------------------------------------+----------------+-------------

Примечание. Производство работ разрешается только в соответствии с согласованной документацией под архитектурным надзором и после получения письменного разрешения от Госоргана.

III. Особые условия использования памятника

1. Здание памятника может быть использовано Пользователем под _____________________________________ с соблюдением условий, предусмотренных Положением об охране и использовании памятников истории и культуры, утвержденным постановлением Совета Министров СССР от 16.09.82 N 865.

2. Все подлинные материалы обследований, обмеров, фиксации, проектов заключений, отчетов, исполняемые проектными конторами или мастерскими реставрации памятников по заказу Пользователя, по мере их изготовления передаются Пользователем Управлению государственной охраны и сохранения объектов культурного наследия Министерства культуры Московской области в 10-дневный срок после их получения безвозмездно.

Представитель Пользователя ___________________________ М.П.

                                      (подпись)

Представитель Госоргана ______________________________ М.П.

                                     (подпись)

Составитель акта технического состояния:

_______________________________