Акт технического состояния оборудования, находящегося на балансе территориального органа ПФР и информационного центра персонифицированного учета (образец)

ОБРАЗЕЦ

Наименование предприятия,

выдавшего акт технического

состояния оборудования

__________________________

                               АКТ N ______

                          технического состояния

                               оборудования

                                                         "__" _____ _______

Настоящий акт составлен ___________________________________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество)

о том, что согласно письму ________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (наименование организации-Заказчика, город, район)

проведена проверка технического состояния:

___________________________________________________________________________

          (наименование, марка устройства, подлежащего проверке)

модель ________________

год выпуска _________________

инвентарный номер _________________

Установлено: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (описание неисправностей в технике, явившихся

                       причиной неработоспособности)

Заключение:

В результате вышеуказанных неисправностей изделие признано:

1.

2.

3.

Примечание:

С заключением согласен,                         Заключение выдал

работу принял

___________________________                     ___________________________

((Ф.И.О.), должность, дата)                     ((Ф.И.О.), должность, дата)

___________________________                     ___________________________

         (подпись)                                        (подпись)

                                                М.П.