Акт технического состояния локомотива в период его гарантийной эксплуатации

УТВЕРЖДАЮ

Начальник локомотивного депо

___________________

  (название депо)

___________________

 (роспись) (Ф.И.О.)

"__" _______ 200_ г.

                                    АКТ

               технического состояния локомотива, серия ___

                     N ___ от "__" ___________ 200_ г.

    Комиссией в составе заместителя начальника депо по ремонту ___________,

                                                                 (Ф.И.О.)

технолога_______________, мастера цеха ______________, приемщика локомотива

            (Ф.И.О.)                      (Ф.И.О.)

______________, представителя завода ___________________________ произведен

  (Ф.И.О.)                           (наименование з-да, Ф.И.О.)

осмотр локомотива, серия ________ N _______. При осмотре выявлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (краткое описание дефекта, отказа, неисправности)

    Пробег локомотива, серия ____ N ____ от постройки _____ км.

    Заключение комиссии: __________________________________________________

                               (причина возникновения дефекта, отказа,

___________________________________________________________________________

                            неисправности)

___________________________________________________________________________

                     (предлагаемый вариант устранения)

    Подписи членов комиссии

    с расшифровкой фамилий: ________________________