Акт технического состояния автомобиля (прицепа)

        УТВЕРЖДАЮ

Руководитель организации

_____________________________

 (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

                             АКТ

         технического состояния автомобиля (прицепа)

"__" ___________ 200_ г.                            г. ___________

Комиссия в составе:

Председатель _____________________________________________________

                    (должность, звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: __________________________________________________

                     (должность, звание, фамилия и инициалы)

                __________________________________________________

                     (должность, звание, фамилия и инициалы)

                __________________________________________________

                     (должность, звание, фамилия и инициалы)

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка машины (прицепа) ________________________________________

2. Тип машины ____________________________________________________

3. Шасси N _______________________________________________________

4. Двигатель N ___________________________________________________

5. Кузов N _______________________________________________________

6. Идентификационный N (VIN) _____________________________________

7. Цвет __________________________________________________________

8. Год выпуска ___________________________________________________

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________

10. Дата проведения капитального ремонта _________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________

12. Время нахождения на хранении (лет) ___________________________

13. Наличие инструмента (%) ______________________________________

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) _________________

15. Остаточный ресурс автошин (%) ________________________________

16. Общий износ машины (прицепа) (%) _____________________________

Вывод  комиссии:  относится  к  _______________________ категории,

технически   исправна   (неисправна),   подлежит  высвобождению  и

реализации.

Председатель _____________________________________________________

                   (должность, звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: __________________________________________________

                     (должность, звание, фамилия и инициалы)

                __________________________________________________

                     (должность, звание, фамилия и инициалы)

                __________________________________________________

                     (должность, звание, фамилия и инициалы)