Акт технического состояния автомобиля (прицепа), находящегося в оперативном управлении учреждения или органа уголовно-исполнительной системы, подлежащего высвобождению и реализации

                                            УТВЕРЖДАЮ

                                            Начальник

                                     учреждения (органа) УИС

                                 ___________ _____________________

                                  (подпись)   (инициалы, фамилия)

                                                              М.П.

                               Акт

           технического состояния автомобиля (прицепа)

"__" ___________ 200_ г.                       г. ________________

Комиссия в составе:

Председатель    _____________________  ___________________________

                     (должность)           (инициалы, фамилия)

Члены комиссии: _____________________  ___________________________

                     (должность)           (инициалы, фамилия)

                _____________________  ___________________________

                     (должность)           (инициалы, фамилия)

                _____________________  ___________________________

                     (должность)           (инициалы, фамилия)

    произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка машины (прицепа) ________________________________________

2. Тип машины ____________________________________________________

3. Шасси N _______________________________________________________

4. Двигатель N ___________________________________________________

5. Кузов N _______________________________________________________

6. Идентификационный N (VIN) _____________________________________

7. Цвет __________________________________________________________

8. Год выпуска ___________________________________________________

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________

10. Дата проведения капитального ремонта _________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ________________

12. Время нахождения на хранении (лет) ___________________________

13. Наличие инструмента (%) ______________________________________

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) _________________

15. Остаточный ресурс автошин (%) ________________________________

16. Общая амортизация машины (прицепа) (%) _______________________

Вывод комиссии: относится к _______ категории, технически исправна

(неисправна), подлежит высвобождению и реализации.

Председатель    _____________________  ___________________________

                     (должность)           (инициалы, фамилия)

Члены комиссии: _____________________  ___________________________

                     (должность)           (инициалы, фамилия)

                _____________________  ___________________________

                     (должность)           (инициалы, фамилия)

                _____________________  ___________________________

                     (должность)           (инициалы, фамилия)