Акт технического состояния агрегатов и узлов

             АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ________________

Число, месяц, год

     Техническая комиссия в составе: председателя ____________________

и членов комиссии: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________ на основании приказа

____________________________ произвела осмотр ________________________

марки (модели) __________ выпуска 19__ года, шасси __________ номерной

(заводской) N ______________.

     При   ознакомлении   с документами  и в  результате  технического

осмотра агрегатов и узлов ____________________________________________

комиссия установила:

     1.  ________________________  с начала  эксплуатации имеет пробег

(наработку)  _________________  км (час.,  моточас),  после последнего

капитального  ремонта  (другого  вида  ремонта) ____________ км (час.,

моточас),   всего   капитальных   ремонтов   (других  видов  ремонтов)

произведено __________ ед.

     2. Внешнее состояние ____________________________________________

     3. Дата прекращения эксплуатации ________________________________

     4.    Причины    недопробега    (прекращения   эксплуатации)   до

установленной нормы __________________________________________________

     5. Комплектность ________________________________________________

--------------------------------T--------------------T---------------¬

¦Наименование основного агрегата¦Краткое техническое ¦Заключение о   ¦

¦    технического средства      ¦состояние и         ¦ возможности   ¦

¦                               ¦характеристика      ¦использования  ¦

¦                               ¦износа              ¦               ¦

+-------------------------------+--------------------+---------------+

¦1. Для автотранспорта:         ¦                    ¦               ¦

¦   (основные узлы и агрегаты)  ¦                    ¦               ¦

+-------------------------------+--------------------+---------------+

¦2. Для других технических      ¦                    ¦               ¦

¦   средств:                    ¦                    ¦               ¦

¦   (основные узлы и агрегаты)  ¦                    ¦               ¦

L-------------------------------+--------------------+----------------

     6. Балансовая стоимость __________, начисленный износ ___________

     7. Общий процент износа _____________ составляет _______________%

     8. По заключению комиссии _______________________________________

______________________________________________________________________

             (подлежит ремонту, высвобождению, списанию)

Председатель технической комиссии: ___________________________________

Члены технической комиссии:     1. ___________________________________

                                2. ___________________________________

                                3. ___________________________________

    М.П.