Акт технического освидетельствования переправы на льду

                               АКТ

        технического освидетельствования переправы на льду

__________________________________________________________________

      (наименование водотока, место расположения переправы)

Владелец переправы на льду, место нахождения _____________________

__________________________________________ тел. __________________

Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой __

__________________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

          (наименование подразделения ГИМС МЧС России)

в присутствии ответственного за пользование переправой ___________

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

составил  настоящий  акт  в том, что на поименованной переправе  в

результате ее технического освидетельствования установлено:

1. Переправа организована согласно _______________________________

                                      (перечень разрешительной

__________________________________________________________________

                           документации)

__________________________________________________________________

2. Наличие актов санитарно-эпидемиологического надзора,  пожарного

надзора и других уполномоченных надзорных органов ________________

__________________________________________________________________

3. Техническое состояние береговых сооружений:

состояние путей выхода к переправе:

    на исходном берегу ___________________________________________

                                (условия проходимости)

    на противоположном берегу ____________________________________

                                    (условия проходимости)

4. Сопряжение льда с берегом _____________________________________

                                (вид и состояние искусственного

                                         сооружения)

__________________________________________________________________

Число ___________________ Ширина полосы __________________________

5. Наличие лунок для замера толщины льда:

    с верховой стороны ______________________ шт. ________________

    с низовой стороны _______________________ шт. ________________

6. Обозначение проезжей части ___________________ через ___ метров

                               (указатели, вехи,

                                    знаки)

7. Обозначение (освещение) переправы _____________________________

8. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом _

__________________________________________________________________

        (соответствие установленным требованиям и нормам)

9. Наличие информационных  материалов  по правилам безопасности на

ледовой переправе ________________________________________________

10. Наличие поста регулирования __________________________________

                                        (чем оборудование)

документации _____________________________________________________

                           (название документов)

Состав смены ____________ Количество смен ________________________

11. Испытания проведены: копия акта N __________ от ______________

12. Недостатки (нарушения инструкции) по оборудованию ____________

__________________________________________________________________

10. Заключение: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    _______________________________________________________

          (должность, Ф.И.О.)                (подпись)

    Ответственный за пользование переправой _______________ (М.П.)

                                              (подпись)

"__" ____________ 20__ г.