Акт сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам Российской Федерации вне территории страхования

                                    АКТ

         сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам

             Российской Федерации вне территории страхования,

                      по состоянию на 01.  .20__ <*>

----------------------------------------------------------------T---------------------------------------------------------------¬

¦ Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи ¦         Территориальный фонд ОМС по месту страхования         ¦

+-------------T------T-----------T--------T--------T------------+------------T------T------------T--------T--------T------------+

¦  сальдо на  ¦номер ¦   сумма   ¦оплачено¦отказано¦ сальдо на  ¦ сальдо на  ¦номер ¦   сумма    ¦оплачено¦отказано¦ сальдо на  ¦

¦ начало года ¦счета,¦  счета,   ¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦ конец года ¦начало года ¦счета,¦   счета,   ¦ (руб.) ¦ (руб.) ¦ конец года ¦

+------T------+ дата ¦предъявлено¦        ¦        +-----T------+-----T------+ дата ¦предъявлено ¦        ¦        +-----T------+

¦  N   ¦сумма ¦      ¦  (руб.)   ¦        ¦        ¦ N и ¦сумма ¦ N и ¦сумма ¦      ¦   (руб.)   ¦        ¦        ¦ N и ¦сумма ¦

¦и дата¦(руб.)¦      ¦           ¦        ¦        ¦дата ¦(руб.)¦дата ¦(руб.)¦      ¦            ¦        ¦        ¦дата ¦(руб.)¦

¦счета ¦      ¦      ¦           ¦        ¦        ¦счета¦      ¦счета¦      ¦      ¦            ¦        ¦        ¦счета¦      ¦

+------+------+------+-----------+--------+--------+-----+------+-----+------+------+------------+--------+--------+-----+------+

¦  1   ¦  2   ¦  3   ¦     4     ¦   5    ¦   6    ¦  7  ¦  8   ¦  9  ¦  10  ¦  11  ¦     12     ¦   13   ¦   14   ¦ 15  ¦  16  ¦

+------+------+------+-----------+--------+--------+-----+------+-----+------+------+------------+--------+--------+-----+------+

¦      ¦      ¦      ¦           ¦        ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦      ¦            ¦        ¦        ¦     ¦      ¦

+------+------+------+-----------+--------+--------+-----+------+-----+------+------+------------+--------+--------+-----+------+

¦      ¦      ¦      ¦           ¦        ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦      ¦            ¦        ¦        ¦     ¦      ¦

+------+------+------+-----------+--------+--------+-----+------+-----+------+------+------------+--------+--------+-----+------+

¦Итого:¦      ¦      ¦           ¦        ¦        ¦     ¦      ¦     ¦      ¦      ¦            ¦        ¦        ¦     ¦      ¦

L------+------+------+-----------+--------+--------+-----+------+-----+------+------+------------+--------+--------+-----+-------

Исполнительный директор ТФОМС ___                        ФИО Исполнительный директор ТФОМС ___ ФИО

Главный бухгалтер ТФОМС _________                        ФИО Главный бухгалтер ТФОМС _________ ФИО

М.П.                                                         М.П.

--------------------------------

<*> Примечания.

В графах 1, 2 Акта сверки указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В графах 3, 4, 5, 6 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам, предъявленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение отчетного периода.

В графах 7, 8 указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно. В графах 9, 10 указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года.

В графах 11, 12, 13, 14 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение отчетного периода. В графах 15, 16 указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно.