Акт служебного расследования транспортного происшествия, повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан, не связанных с производством на железнодорожном транспорте (образец)

                                АКТ N _____

           служебного расследования транспортного происшествия,

          повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан,

        не связанных с производством на железнодорожном транспорте

                  (составляется на каждого пострадавшего)

___________________________________________________________________________

                   (субъект железнодорожного транспорта)

    ____________________                      _____________________

     (дата составления)                        (место составления)

    1. Дата и время транспортного происшествия

_______ ____________ _________ _______ ____________________________________

 число     месяц        год      час      минут  (местного времени)

    2. Место транспортного происшествия ___________________________________

___________________________________________________________________________

  (наименование станции, пути, переезда, перегона, километр, пикет и т.д.)

    3. Сведения о пострадавшем:

    фамилия, имя, отчество ________________________________________________

    пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

    возраст (полных лет) ______________

    место жительства ______________________________________________________

    4. Обстоятельства транспортного происшествия __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    5. Сведения об очевидцах транспортного происшествия

___________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы и жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    6. Погодные условия на момент транспортного происшествия ______________

___________________________________________________________________________

    7.   Сведения  о  состоянии  объектов  инфраструктуры  железнодорожного

транспорта на момент транспортного происшествия ___________________________

___________________________________________________________________________

      (освещенность сигнальными фонарями и состояние железнодорожного

  подвижного состава, пассажирских платформ, заградительной сигнализации,

                 применении экстренного торможения и др.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    8. Исход транспортного происшествия  (смертельные или  тяжелые  травмы)

___________________________________________________________________________

    9. Состояние  лиц,   управлявших   железнодорожным  подвижным  составом

(алкогольное,      наркотическое       или     токсическое       опьянение)

___________________________________________________________________________

                (в соответствии с медицинским заключением)

    10. Причины транспортного происшествия ________________________________

___________________________________________________________________________

   (указать основную и сопутствующие причины транспортного происшествия

  со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных

                              правовых актов)

___________________________________________________________________________

    11. Учет транспортного происшествия ___________________________________

                                             (субъект железнодорожного

                                           транспорта, который учитывает

                                              транспортное происшествие)

    Подписи   лиц,   производивших  служебное  расследование  транспортного

происшествия:

__________________________        _______________    ______________________

 (наименование должности)            (подпись)           (Ф.И.О., дата)

__________________________        _______________    ______________________

 (наименование должности)            (подпись)           (Ф.И.О., дата)

__________________________        _______________    ______________________

 (наименование должности)            (подпись)           (Ф.И.О., дата)

    М.П.

(субъекта железнодорожного транспорта)