Акт служебного расследования пожара, происшедшего на объекте нефтепродуктопроводного транспорта

                                                                  Утверждаю

                                                       Генеральный директор

                                             ОАО __________________________

                                                 (наименование предприятия)

                                             ______________________________

                                                     (Фамилия И.О.)

                                             "___" ________________ 200_ г.

                                    АКТ

               служебного расследования пожара, происшедшего

в _________________________________________________________________________

                наименование ОАО (предприятия), время, дата

на ________________________________________________________________________

                    наименование подразделения, объекта

Настоящий акт составлен комиссией в составе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. Почтовый адрес предприятия, на котором случился пожар

___________________________________________________________________________

2. Место пожара (загорания) _______________________________________________

                              Здание, сооружение, площадка, трасса и т.п.

3. Оборудование (имущество), с которого начался пожар

___________________________________________________________________________

4. Что загорелось _________________________________________________________

5. Причины пожара _________________________________________________________

                          указать, предполагаемые или установленные

6. Виновники пожара _______________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность. Кем установлены)

___________________________________________________________________________

                    (Предлагаемая мера ответственности)

7. Административные меры, принятые в отношении виновных

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Кто обнаружил пожар ____________________________________________________

9. Время обнаружения пожара _______________________________________________

                                     число, месяц, час, минута

10. Способ и время извещения о пожаре _____________________________________

11. Время прибытия первой пожарной команды ________________________________

                                                     час, минута

12.  Сколько  и  какие  команды  и  дружины  участвовали  в  тушении,   кто

руководил тушением

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Было задействовано на пожаре:

    стволов водяных                    ____________________________________

    стволов воздушно-механической пены ____________________________________

    пеноподъемников                    ____________________________________

14. Израсходовано на пожаре _______________________________________________

                                     пенообразователя, воды, и т.п.

15. Время ликвидации пожара _______________________________________________

                                       число, месяц, час, минута

16. Причины, способствовавшие распространению пожара ______________________

___________________________________________________________________________

17. Сведения  о  сгоревших  и  пострадавших  сооружениях   или   строениях,

оборудовании и материалах _________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Сведения о пострадавших на пожаре _____________________________________

___________________________________________________________________________

19. Убытки:

    по капитальным строениям и сооружениям ________________________________

    по прочим материальным ценностям       ________________________________

20. Сведения о возбуждении уголовного дела

___________________________________________________________________________

      (возбуждено или отказано каким органом, когда, по какой статье,

                             N постановления)

Председатель комиссии _____________________________________________________

Члены комиссии

                      _____________________________________________________

                      _____________________________________________________

                      _____________________________________________________

                                      подписи, дата, Ф.И.О.

Примечание: Акт составляется в 3-х экземплярах.

1-й экз. с описанием или донесением высылается в ОАО "АК "Транснефтепродукт";

2-й экз. хранится в акционерном обществе;

3-й экз. остается на объекте (в подразделении), где случился пожар.