Акт сдачи-приемки в эксплуатацию законченного строительством (реконструкцией) объекта технических средств организации дорожного движения (ТСОДД)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель госзаказчика _______________________ М.П. "___" ____________ 20__ г.

АКТ

СДАЧИ-ПРИЕМКИ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ЗАКОНЧЕННОГО

СТРОИТЕЛЬСТВОМ (РЕКОНСТРУКЦИЕЙ) ОБЪЕКТА ТСОДД

"___" ____________ 20__ г.

ТСОДД по адресу:

Заказчик:

Подрядчик:

Эксплуатирующая организация:

Комиссия в составе:

Председатель: - представитель госзаказчика

Заместитель председателя: - представитель госзаказчика

Члены комиссии:

Представитель госзаказчика

Представитель дорожной инспекции ОАТИ Правительства Москвы

Представитель УГИБДД

Представитель заказчика

Представитель эксплуатирующей организации

Представитель проектной организации

Представитель подрядной организации

произвели осмотр и приемку законченного строительством (реконструкцией) объекта ТСОДД. Сдача-приемка охватывает нижеследующее оборудование и материалы:

----T-----------------------------T---------T----------T-----------¬

¦N  ¦Наименование                 ¦Единица  ¦Количество¦Примечание ¦

¦п/п¦                             ¦измерения¦          ¦           ¦

+---+-----------------------------+---------+----------+-----------+

¦ 1 ¦              2              ¦    3    ¦    4     ¦     5     ¦

+---+-----------------------------+---------+----------+-----------+

¦1  ¦                             ¦         ¦          ¦           ¦

+---+-----------------------------+---------+----------+-----------+

¦2  ¦                             ¦         ¦          ¦           ¦

+---+-----------------------------+---------+----------+-----------+

¦3  ¦                             ¦         ¦          ¦           ¦

+---+-----------------------------+---------+----------+-----------+

¦4  ¦                             ¦         ¦          ¦           ¦

+---+-----------------------------+---------+----------+-----------+

¦5  ¦                             ¦         ¦          ¦           ¦

+---+-----------------------------+---------+----------+-----------+

¦6  ¦                             ¦         ¦          ¦           ¦

+---+-----------------------------+---------+----------+-----------+

¦7  ¦                             ¦         ¦          ¦           ¦

+---+-----------------------------+---------+----------+-----------+

¦8  ¦                             ¦         ¦          ¦           ¦

+---+-----------------------------+---------+----------+-----------+

¦9  ¦                             ¦         ¦          ¦           ¦

+---+-----------------------------+---------+----------+-----------+

¦10 ¦                             ¦         ¦          ¦           ¦

+---+-----------------------------+---------+----------+-----------+

¦11 ¦                             ¦         ¦          ¦           ¦

+---+-----------------------------+---------+----------+-----------+

¦12 ¦                             ¦         ¦          ¦           ¦

L---+-----------------------------+---------+----------+------------

При сдаче передана следующая документация:

1. Акт сдачи-приемки в эксплуатацию - 5 экз.

2. Инвентарная ведомость - 2 экз.

3. Прокладочная ведомость - 2 экз.

4. Акт осмотра кабельной канализации - 2 экз.

5. Исполнительный чертеж - 1 экз.

Оценка качества работ: _______________________________

Заключение: объект ТСОДД принят в эксплуатацию

           ___________________________________________

Председатель      ____________________________________

Заместитель председателя _____________________________

Члены комиссии    ____________________________________

                  ____________________________________

                  ____________________________________

                  ____________________________________

                  ____________________________________

                  ____________________________________