Акт-рекламация на неисправную часть локомотива в период его гарантийной эксплуатации

                           АКТ-РЕКЛАМАЦИЯ N ___

    Дата составления акта-рекламации "__" _______ 200_ г.

    1. Локомотивное депо __________________________________________________

    2. Наименование объекта ремонта _______________________________________

    3. Серия и номер локомотива ___________________________________________

    4. Завод-изготовитель _________________________________________________

    5.  Наименование  неисправного  оборудования  (деталь,  узел,  агрегат,

прибор), заводской номер __________________________________________________

    6. Дата изготовления __________________________________________________

    7. Дата поступления в депо приписки ___________________________________

    8. Дата ввода в эксплуатацию __________________________________________

    9. Дата обнаружения неисправности _____________________________________

    10. Пробег от начала эксплуатации _____________________________________

    11. Дата и номер телеграммы о вызове представителя  завода-изготовителя

___________________________________________________________________________

    12. Замечания о соблюдении или нарушении инструкции по эксплуатации ___

___________________________________________________________________________

    13. Дата и вид последнего технического обслуживания ___________________

    14. Описание характера обнаруженной неисправности и обстоятельства, при

которых она произошла _____________________________________________________

    15. Причины  возникновения    неисправности  и  виновная   сторона   по

заключению комиссии: ______________________________________________________

    16. На локомотиве следует заменить или отремонтировать ________________

    17. Место устранения неисправности, кто устраняет и за чей счет,  сроки

устранения ________________________________________________________________

    18. Причины   составления  акта-рекламации  без  участия  представителя

завода-изготовителя _____________________________ (неприбытие представителя

завода-изготовителя  в  установленный  в  вызывной  телеграмме срок, письма

завода-изготовителя    о    согласии    на    составление    одностороннего

акта-рекламации).

    19.  Перечень  приложенных  документов:  копии  вызова  представителя в

случае неявки, ответ завода, по возможности эскиз и фотография неисправного

оборудования, результаты проведения расследования _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Члены  комиссии  предупреждены  об  ответственности за подписание акта,

содержащего данные, не соответствующие действительности.

    Члены комиссии _________________ ______________________

                       (подписи)      (фамилии и инициалы)

                   _________________ ______________________

                       (подписи)      (фамилии и инициалы)

                   _________________ ______________________

                       (подписи)      (фамилии и инициалы)

    Представитель

    завода-изготовителя _________________ ______________________

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

    (указать дату и номер командировочного удостоверения)