Акт-предписание проверки соблюдения требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах (образец)

                   Бланк

   Федеральной службы по экологическому,

    технологическому и атомному надзору

   (территориального органа Федеральной

службы по экологическому, технологическому

            и атомному надзору)

                                                                    ОБРАЗЕЦ

                              АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ

         проверки соблюдения требований промышленной безопасности

                                   N ___

                "__" ________ 20__ г. "__________________"

                       дата и время составления акта

                __________________________________________

                             место составления

    На    основании    распоряжения   (приказа)   Федеральной   службы   по

экологическому,   технологическому  и  атомному  надзору  (территориального

органа  Ростехнадзора)  от ________________ 20__ г. N _______ "О проведении

плановой   (внеплановой)   комплексной   (целевой,   оперативной)  проверки

соблюдения требований промышленной безопасности"

в период с "__" _______________________ по "__" ___________________ 20__ г.

                         (дата и время проведения проверки)

должностными лицами Федеральной службы по экологическому,  технологическому

и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора) в составе:

----T----------------------T---------T------------------------------------¬

¦1) ¦Фамилия, имя, отчество¦должность¦Ответственный за проведение проверки¦

+---+----------------------+---------+------------------------------------+

¦2) ¦Фамилия, имя, отчество¦должность¦                                    ¦

+---+----------------------+---------+------------------------------------+

¦3) ¦                      ¦         ¦                                    ¦

+---+----------------------+---------+------------------------------------+

¦   ¦                      ¦         ¦                                    ¦

+---+----------------------+---------+------------------------------------+

¦   ¦                      ¦         ¦                                    ¦

L---+----------------------+---------+-------------------------------------

    с участием:

----T---------------------------------T-----------------------------------¬

¦1) ¦Фамилия, имя, отчество           ¦должность                          ¦

+---+---------------------------------+-----------------------------------+

¦2) ¦Фамилия, имя, отчество           ¦должность                          ¦

+---+---------------------------------+-----------------------------------+

¦3) ¦                                 ¦                                   ¦

L---+---------------------------------+------------------------------------

в присутствии: ____________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического

                                          лица

________________________________________________________ проведена плановая

       или фамилия, имя, отчество индивидуального

                   предпринимателя

(внеплановая)  комплексная  (целевая,  оперативная)   проверка   соблюдения

требований промышленной безопасности ______________________________________

                                     полное наименование юридического лица

                                     или фамилия, имя, отчество физического

                                       лица, место проведения мероприятия

1. Сведения  о   результатах плановой   (внеплановой) комплексной (целевой,

оперативной) проверки соблюдения

___________________________________________________________________________

     полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

                             физического лица

________________________________________________________________ требований

промышленной  безопасности  (констатация   фактов   соблюдения   требований

промышленной  безопасности  по  вопросам программы проверки), в том числе о

выявленных  и  устраненных  в ходе проверки нарушениях, о лицах, на которых

возлагается ответственность за совершение этих нарушений:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. В   ходе   проверки выявлены следующие нарушения требований промышленной

безопасности:

----T----------------------T-----------------------------------T----------¬

¦ N ¦ Конкретное описание  ¦Наименование нормативного документа¦   Срок   ¦

¦п/п¦(существо) выявленного¦   и номер его пункта, требования  ¦устранения¦

¦   ¦      нарушения       ¦  которого нарушены (не соблюдены) ¦нарушения ¦

+---+----------------------+-----------------------------------+----------+

¦ 1 ¦          2           ¦                 3                 ¦    4     ¦

+---+----------------------+-----------------------------------+----------+

¦   ¦                      ¦                                   ¦          ¦

+---+----------------------+-----------------------------------+----------+

¦   ¦                      ¦                                   ¦          ¦

L---+----------------------+-----------------------------------+-----------

На основании статьи   16   Федерального закона "О промышленной безопасности

опасных производственных  объектов"  от  21  июля  1997  года  N 116-ФЗ и в

соответствии   с   пунктом   6.6   Положения   о   Федеральной  службе   по

экологическому,   технологическому   и   атомном   надзору,   утвержденного

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 30.07.2004  N 401,

руководителю  (представителю)  юридического  лица  (фирменное наименование,

место  нахождения  (адрес)), индивидуальному предпринимателю (фамилия, имя,

отчество (последнее - при наличии), сведения  о государственной регистрации

и зарегистрировавшем   органе,  адрес   места   жительства)  предписывается

устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого сроки.

3.  К акту-предписанию прилагаются документы, составленные   при   проверке

(протоколы,   заключения   по   проведенным  исследованиям  (испытаниям)  и

экспертизам, объяснения должностных лиц, работников, на которых возлагается

ответственность  за нарушения обязательных требований, другие документы или

их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю)

---------T----------------------------------------------------------------¬

¦ N п/п  ¦                    Наименование приложения                     ¦

+--------+----------------------------------------------------------------+

¦        ¦                                                                ¦

+--------+----------------------------------------------------------------+

¦        ¦                                                                ¦

+--------+----------------------------------------------------------------+

¦        ¦                                                                ¦

L--------+-----------------------------------------------------------------

Акт-предписание от ____________ 20__ г. N _____ составлен на ____ страницах

в 2 экземплярах.

Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:

__________________________________________        _________________________

                (ФИО)                                    (подпись)

__________________________________________        _________________________

                (ФИО)                                    (подпись)

Подписи лиц, участвующих в проверке:

__________________________________________        _________________________

                (ФИО)                                    (подпись)

__________________________________________        _________________________

                (ФИО)                                    (подпись)

Подписи лиц, присутствовавших при проверке:

__________________________________________        _________________________

                (ФИО)                                    (подпись)

__________________________________________        _________________________

                (ФИО)                                    (подпись)

С актом-предписанием   ознакомлен,   экземпляр акта-предписания N 1 на руки

получен.

Руководитель (представитель) юридического лица или индивидуальный

предприниматель  _________________________   _____________   ______________

                           (ФИО)                подпись           дата

От   ознакомления   с   актом-предписанием   Руководитель   (представитель)

юридического лица или индивидуального предпринимателя отказался

_______________________________   _______________   _____________

     ФИО должностного лица             подпись          дата