Акт-предписание о проведении проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении видов деятельности, отнесенных к полномочиям Госгортехнадзора России

                                                               ОБРАЗЕЦ

                           АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ

"__"______________ 200_ г.                                No. ________

Комиссия в составе <*>:

     Председатель: ___________________________________________________

     (должностное лицо)            (Ф.И.О., должность)

     Члены комиссии: _________________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность)

                     _________________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность)

                     _________________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность)

                     _________________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность)

с участием ___________________________________________________________

             должности, фамилии, инициалы лиц, принимавших участие

______________________________________________________________________

                в проверке от других организаций

______________________________________________________________________

в присутствии ________________________________________________________

                       руководителя организации (объекта), лиц

                         технического надзора, индивидуального

                                     предпринимателя

______________________________________________________________________

                          фамилии, инициалы

на  основании  Федерального  закона  "О лицензировании отдельных видов

деятельности"  от 08.08.2001 No.  128-ФЗ,  постановления Правительства

Российской   Федерации   по  вопросам  лицензирования  <**>  и приказа

_______________ Госгортехнадзора России от _________ 200_ г. No. ___ в

период с ______________ 200_ г. по __________ 200_ г. провела проверку

соблюдения  лицензионных  требований и условий при осуществлении видов

деятельности, отнесенных к полномочиям Госгортехнадзора России,

______________________________________________________________________

                       наименование лицензиата

______________________________________________________________________

                     место нахождения лицензиата

осуществляющим лицензируемую деятельность:

______________________________________________________________________

на основании лицензии No. ________ с ______ 200_ г. по ______ 200_ г.,

выданной ________________________________ Госгортехнадзора России.

              наименование органа

            Госгортехнадзора России

При этом установлено:

----T--------------------------------------------T-------------------¬

¦No.¦Краткое изложение выявленных нарушений с    ¦       Срок        ¦

¦п/п¦указанием параграфа нормативного правового  ¦    устранения     ¦

¦   ¦акта, требования которого нарушены          ¦     нарушений     ¦

+---+--------------------------------------------+-------------------+

¦ 1 ¦                  2                         ¦        3          ¦

+---+--------------------------------------------+-------------------+

¦   ¦                                            ¦                   ¦

+---+--------------------------------------------+-------------------+

¦   ¦                                            ¦                   ¦

+---+--------------------------------------------+-------------------+

¦   ¦                                            ¦                   ¦

L---+--------------------------------------------+--------------------

Предлагаемые меры: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

С  актом-предписанием  ознакомился  и один  экземпляр  для  исполнения

получил:

______________________________________________________________________

        подпись, фамилия, инициалы руководителя предприятия,

                индивидуального предпринимателя, дата

Особое     мнение     руководителя    предприятия,     индивидуального

предпринимателя:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

От  ознакомления  с результатами  и подписи  данного  акта-предписания

отказался:

     Председатель комиссии: __________________________________________

     (должностное лицо)          подпись, фамилия, инициалы, дата

                                 Подписи: ____________________________

                                          ____________________________

                                          ____________________________

--------------------------------

<*> В случае проведения проверки одним должностным лицом строки "Члены комиссии" не заполняются.

<**> Указывается конкретное постановление Правительства Российской Федерации по вопросам лицензирования.