Акт-наряд на приемку в эксплуатацию и пуск сниженного газа в газобаллонную установку и внутридомовое газовое оборудование в городе. Форма N 24-Э

__________________________________________________________________

          (наименование предприятия газового хозяйства)

                                                    Срок хранения:

                                                         постоянно

                                       "__" ______________ 199_ г.

                         АКТ-НАРЯД N _______

на приемку в эксплуатацию и пуск сжиженного газа  в  газобаллонную

установку и    внутридомовое   газовое   оборудование   в   городе

(населенном пункте)_______________________________________________

района ____________________________ по ул. _______________________

дом N ______________________ кв. N __________________

    Мы, нижеподписавшиеся представители __________________________

________________ треста газового хозяйства _______________________

                                             (должность, Ф.И.О.)

______________________ монтажной организации _____________________

  (наименование)                                  (должность)

Заказчика ________________________________________________________

__________________________________________________________________

составили   настоящий   акт   о   том, что  сего числа произведены

испытания  и  сдача-приемка в эксплуатацию газобаллонной установки

сжиженного  газа  и  внутридомового газового оборудования квартиры

(дома),   выполненных   в   соответствии   с   эскизом   (проектом

N ____________________), согласованным "__" ______________ 199_ г.

К сдаче предъявлено:

----T---------------------------T---------T---------T------------¬

¦ N ¦   Наименование приборов   ¦ Единица ¦Общее ко-¦N установок ¦

¦п/п¦        и установок        ¦измерения¦личество ¦  баллонов  ¦

+---+---------------------------+---------+---------+------------+

¦1  ¦Шкаф                       ¦   шт.   ¦         ¦            ¦

+---+---------------------------+---------+---------+------------+

¦2  ¦Редуктор с обвязками       ¦  - " -  ¦         ¦            ¦

+---+---------------------------+---------+---------+------------+

¦3  ¦Баллоны вместимостью ____ л¦  - " -  ¦         ¦            ¦

+---+---------------------------+---------+---------+------------+

¦   ¦         ____ л            ¦  - " -  ¦         ¦            ¦

+---+---------------------------+---------+---------+------------+

¦4  ¦Газовые плиты 4-конфорочные¦  - " -  ¦         ¦            ¦

+---+---------------------------+---------+---------+------------+

¦5  ¦   - " -      2-конфорочные¦  - " -  ¦         ¦            ¦

+---+---------------------------+---------+---------+------------+

¦6  ¦                           ¦         ¦         ¦            ¦

+---+---------------------------+---------+---------+------------+

¦7  ¦Газопроводы D- ____ мм     ¦ пог. м  ¦         ¦            ¦

+---+---------------------------+---------+---------+------------+

¦8  ¦   - " -    D- ____ мм     ¦  - " -  ¦         ¦            ¦

L---+---------------------------+---------+---------+-------------

Испытание  газопроводов   на   герметичность  произведено воздухом

давлением 500 даПа (500 мм вод. ст.).

    Падение давления  составило _____ за 5 мин.  при норме 20 даПа

(20 мм вод. ст.).

    Монтаж газового   оборудования  произведен  в  соответствии  с

техническими условиями.

    На основании  вышеизложенного  предъявленное  к  сдаче газовое

оборудование принято и может быть допущено к эксплуатации.

Представитель ________________ треста газового хозяйства _________

                                                         (подпись)

Представитель монтажной организации ______________________________

                                             (подпись)

Представитель заказчика __________________________________________

                                      (подпись)

    Пуск  газа   произвести   ответственному   руководителю  работ

т. _______________________ с бригадой в составе __________________

     (должность, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

"__" ____________ 199_ г.

    До пуска газа в приборы произвести  испытание  газопровода  на

герметичность  воздухом  давлением  500  даПа  (500 мм вод.  ст.).

Падение давления в течение 5 мин.  не должно превышать 20 даПа (20

мм вод. ст.).

    Сброс газовоздушной  смеси  из  газопровода  произвести  через

шланг  в  атмосферу.  Проверку  плотности соединений и определение

конца продувки газопровода производить только мыльной эмульсией.

    Работы производить в соответствии с инструкцией No. __________

Наряд выдал "__" ____________ 199_ г. ____________________________

__________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., подпись)

Наряд получил "__" ____________ 199_ г.

________________________________________

             (подпись)

Инструктаж по проведению работ и мерам безопасности получили:

1. _______________________________________________________________

                        (Ф.И.О., подпись)

2. _______________________________________________________________

                        (Ф.И.О., подпись)

Пуск газа в газовое оборудование кв. ___ дома No. ____ произведен.

    Работа редукторов и горелок отрегулирована.

    Абоненты с   правилами   пользования   газовыми   приборами  и

газобаллонными установками ознакомлены.  Инструкции по пользованию

газовым оборудованием вручены:

--------T---------T------------T---------------T-----------------¬

¦N домов¦N квартир¦ Количество ¦    Фамилия    ¦Расписка абонента¦

¦       ¦         ¦ врученных  ¦ответственного ¦                 ¦

¦       ¦         ¦ инструкций ¦   съемщика    ¦                 ¦

+-------+---------+------------+---------------+-----------------+

¦       ¦         ¦            ¦               ¦                 ¦

+-------+---------+------------+---------------+-----------------+

¦       ¦         ¦            ¦               ¦                 ¦

L-------+---------+------------+---------------+------------------

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ответственный производитель работ ________________________________

                                             (подпись)

"__" ______________ 199_ г.